Koroner Arter Bypass Cerrahisinde Kullanılan Greftlerin Hazırlanmasında Kalp Cerrahisi Ameliyat Hemşiresinin Rolü  

 

       KORONER ARTER BYPASS CERRAHİSİNDE KULLANILAN GREFTLERİN HAZIRLANMASINDA KALP CERRAHİSİ AMELİYAT  HEMŞİRESİNİN ROLÜ

*Aysel Aras **Ayşe Cengiz  ***Saliha Koç

*Özel Acıbadem Kvc Ameliyat Hemşiresi

**Özel Acıbadem Hastanesi Ameliyathane Koordinatörü

***Özel Acıbadem Hastanesi Hemşirelik Direktörü 

İçerik

Koroner bypass cerrahisinde (KBC) koroner arterlerdeki tıkanma yada daralmanın  distali ile aorta ya da dalları arasında arter veya venöz greftlerle   köprü oluşturarak iskemik kalp hastalığının tedavisi amaçlanır.Bir yılda dünyada ortalama 1 milyon ülkemizde ise 25 bin dolayında KBC ameliyatı yapılmaktadır.

KBC  ameliyatlarında bugün en sıklıkla kullanılan greftler hazırlanma tekniği kolaylığı ve uzun dönem sonuçların iyi olması nedeniyle aşağıdaki gibidir.

  1. Vena safena magna
  2. Radial arter
  3. İnternal mamarian arter

1.Vena safena magna 

En sık kullanılan grefttir ancak uzun dönemde 10 yıllık açık kalma oranının %50 olduğu saptanmıştır.(4) Venin en önemli dezavantajları koroner arterlere olan çap uyumsuzluğu,histolojik yapının arterial sistem için uygun olmamasıdır. Erken postoperatif dönemdeki tıkanmalar sıklıkla zayıf akıma bağlı tromboz,pıhtılaşmaya aşırı eğilim yada teknik hatalardan kaynaklanmaktadır. Safen vende oluşan kinking (katlanma) ve twist (dönme) erken dönemde tıkanıklığa yol açar.Hemşire gözlemi bu noktada çok önemlidir.Safen vende zaman geçtikçe endotel harabiyeti,media tabakasının kas atrofisi ve buna bağlı arteriosikleroz gelişir,ardından da daralma ve tıkanmalar başlar.

  • Safen ven çıkarılırken fazla şişirilmemelidir.
  • Hazırlanan solüsyon içerisinde kullanım anına kadar bekletilmelidir.
  • Bu solüsyon 100cc izotonik içerisine 5cc heparinli kan,2cc heparin  1amp (0.05) papaverinden oluşmaktadır

2.Radial arter

İlk defa 1970’li yıllarda kullanılmış olmasına rağmen 1990’lı yıllarda çıkarılma ve hazırlanma tekniklerinin gelişmesi ile popüler hale gelmiştir.(3)

·Radial arter çıkarılmadan önce Allen testinin mutlaka yapılması gerekir.Bu test kontrolü ulnar arter akımının palmar plexusun yeterliliği açısından çok önemlidir.Modifiye Allen testi: Radial arter çıkarılacak kolunişaret parmağına pulse oksimetre takılır.Radıal arterin akım trasesi gözlenir.Trase  düz çizene kadar hem radial hemde ulnar artyere basılır ve ulnar arter bırakıldığında trase eski haline dönerse ulnar  arter eli beslenmeye yeterli olacak demektir.

·Radial arterin uzun dönem  açıklığını koruyabilmesi için spazmın engellenmesi gerekmektedir.

·Bu amaçla intraoperatif ve postoperatif dönemde  spazm çözücü calsium kanal blokeri diltizem verilir.

·Spazm olmaması için hazırlama sırasında arter direkt olarak tutulmamalı,venlerinden tutularak çıkarılmalıdır ve kullanım anına kadar kesilmemelidir.

·Radial çıkacak koldan herhangi bir kateter girişimi yapılmamalı,hastanın hangi kolunu kullandığı ve mesleği mutlaka sorulmalı.

·Subklavian arter üzerindeki üfürüm,kullanılacak koldakı travma radial arter çıkarılması açısından çok önemlidir.

·Radial arter çıkarıldıktan sonra 100cc izotonik içerisine 1 ampul 0.05 mg papaverine,2cc heparine ,5cc heparli kn ,2cc nitrogliserin konularak hazırlanan solüsyon içinde saklanır.Radial arterin dilatasyonunu sağlayarak spazmı engellemek başarı oranını arttırır.

·Arterial greftin ven greftine göre teknik olarak çıkarılması daha zordur,ancak intimal hiperplazi ve arterioskleroz oranının daha düşük olması nedeniyle uzun vadede hastaların daha olumlu sonuç aldığı görülmüştür.

3.İnternal mamarian arter

 İMA torasik arter olarak bilinir.İMA iyi gelişmiş bir internal elastik membrana sahiptir.Bu yüzden damar çeperinde oluşabilecek arterioskleroza karşı direnç sağlayabilmektedir(1). LİMA (left internal mamarian arter) genellikle koroner arterlerden LAD’ ye (left anterior descending) anastomoze edilir. LAD kalbin sol tarafının & 70’inibesleyen arteridir. LİMA ‘nın 10 yıllık açık kalma oranı %88-93 civarındadır(2). İMA hazırlanacak hastalar göğüs kafesi deformitesi,thorax travması ,ileri düzey kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH),diabet ,ileri yaş gibi risk faktörleri açılarından cerrah tarafından değerlendirilir, ancak hemşirenin de bu konuda bilgili olup gözlemlerini cerrahla paylaşması  gerekmektedir.

  • İMA  nın  akımı anastomoze edilmeden önce mutlaka kontrol edilmelidir.
  • İMA’nın kullanılabilmesi için akımın dakikada yaklaşık 70cc olması gerekmektedir.
  • 1 dakika süreyle steril tasta serbest akım 50cc enjektör ile kontrol edilir.
  • Mamaria kullanım esasına kadar sıcak serumla ve papaverin ile ıslatılmış gaza sarılarak bekletilir.
  • Mamaria’ya konulan spanç sayısı hemşire tarafından mamaria kesilirken mutlaka sayılıp kontrol edilmelidir.
  • Kullanılmadan önce akım yeterli değil ise veya bazı merkezlerde rutin olarak insülin enjektörü ve arter kanülü ile mamaria içerisine arterial dilatatör özelliği olan papaverin verilebilir.(hazırlanışı,insülin enjektörünün 2 dizyem papaverin çekilip SF ile 8 dizyeme tamamlanır.)

Sonuç: Ameliyathane hemşiresinin görev ve sorumlulukları;

Büyük bir emekle hazırlanan ve kullanım açısından değerli olan koroner arter greftlerinin hazırlanması esasında ameliyathane hemşiresine önemli görevler düşmektedir; Greftin

  • Travmatize edilmemesi
  • İyi koşullarda saklanması
  • Kullanıma kadar korunması son derece önemlidir

-         Ameliyathane hemşiresi tüm bu greftlerin hazırlanması esnasında dikkatli olmalı

- Gereken her aşamada cerraha yardım edebilmeli

- Greft solüsyonları özenle hazırlanmalı

- Greft çıkarıldıktan sonra bu solüsyona koyarak kullanımına kadar grefti koruyup saklamalı

- Solüsyonun dökülmemesine dikkat edilmelidir

Referanslar

  1. Menstres CA.Rives A,İgual A et al.Atherosclerosis of the internaly mamary artery.Histopatholocial analysis and implications on results in coronary artery by pass greft surgery.Thorac Cardiovasc surg 34(6):356-8:1986
  2. Pick AW,Orszulak TA, Anderson BJ,et al. Single versus bilateral internaly mamary  artery grafts:10-years outcome analysis.Ann Thorac Surg 64(3):599-605;1997
  3. Acar C.Jebana VA,Portaghese M,et al .Revival of the radial artery for coranaryartery bypass grafting. Ann Thorac Surg 54(4):652-60;107-81976

Figürler ve Tablolar

Resim 1-A VEAN SAFENA MAGNA

Resim 2-B RADİAL ARTER

Resim 3-C İNTERNAL MAMARİAN ARTER