Vaka Sunumu: Metastatik Meme Kanseri ve Depresyon  

 VAKA SUNUMU

Metastatik Meme Kanseri ve Depresyon

 Ayşin Kayış 

Onkoloji Vaka Yönetici Hemşiresi-Acıbadem Bakırköy Hastanesi

Kimlik Bilgileri

Bayan, 36 yaşında, 13 yıllık evli, ilkokul mezunu, ev hanımı. 6 ve 1 yaşında iki oğlu var.

1 Yaşındaki oğlunu emzirmeye devam ediyormuş. Eşi bir bankada güvenlik görevlisi.

Özgeçmiş: özellik yok

Soygeçmiş:

Anne: Diabetus Mellitus

Alerji: Penicilline

Alışkanlıkları:Sigara, alkol, madde bağımlılığı yok. 

Özet

6 aydır Karın ağrıları ve 20 kiloya yakın kilo kaybı olan, son olarak bulantı, kusma ve karın ağrılarının 21.06.04 tarihinde daha da şiddetli olması  ile hastanemize başvuran hastanın yapılan muayene ve tetkiklerinde ; akut batın sendromu sebebiyle yapılan ameliyatında Karsinomatozis peritonei (taşlı yüzük hücreli Adeno CA) tanısı konmuştur. Ameliyatta gastrojejenostomi sigmoid loop kolostomi açılmıştır. 02.07.04 de Onkoloji konsültasyonu istenen hasta Onkoloji Uzmanı  tarafından değerlendirilip Kemoterapi yapılmasına karar verilmiştir. 30.06.04 tarihinde perkütan olarak subklavien venöz port takıldı.Primer odağın Meme olduğu saptandı ve metastatik meme kanseri teşhisi konulmuş oldu.

Sigmoidde, omenta da, treitz de, muhtemelen karaciğerde nodülleri olan hasta post-op 10. günde(02.07.04) Onkoloji Uzmanı tarafından görüldü.Paclitaxel 90 mg/m2 /hafta olacak şekilde kemoterapi başlandı. 

Tanı, tedavi ve izlem

 Fizik Muayene:

Fizik muayenede sol memedeki kitle dışında bir anormallik yoktu.Kitle yaklaşık 4x2 cm boyutunda ve lastik kıvamındaydı.

Meme Ca olabilme ihtimali için muayene de ele gelen kitle US’ ye göre kist değil.Homojen olmayan bir eko paterniyle malign olabileceği düşünüldü.Hastanın kliniği metastatik mide ca gibi görünse de meme Ca ile de taşlı yüzük  hücreli adeno Ca ve asit sendromu görülebileceği için meme biyopsisi yapıldı.Biyopsi sonucu ile meme Ca olduğu  doğrulandı.Palyatif tedavinin daha elverişli olduğuna karar verildi.

Labaratuar – Radyoloji Sonuçları:

06.07.04

Kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlardaydı.Yapılan tetkiklerden sonra hastanın kemik metastazları olduğu tespit edildi.

Ce-EA –karsinoembriyonik antijen 92.6

CA 15-3 >3000 (0-31)

01.11.04 tarihinde CA 15-3 : 980

 Onkoloji Hemşiresi olarak hasta 30.06.04 tarihinde konsülte edildi ve değerlendirildi.Eşi ve kızkardeşi  ile tanışıldı.Yakınlarının çok kaygılı ve panik halde oldukları gözlendi.Hastalarına durumu ve hastalığı ile ilgili kendisine bilgi verilmemesi, verildiği takdirde çok kötü olacağını, dayanamayacağını bildirdiler. Oysa hastanın durumu bilmesinin hakkı olduğunu, bildiği takdirde tedaviye daha uyumlu olacağı söylenerek hastanın hakları vurgulandı..Hastalığı ve tedavi ile ilgili her basamakta tek tek ve uygun zamanlar seçilerek bilgi verileceği bunun uzun soluklu bir süreç olduğu tüm süreçte işbirliği yaparak olumlu sonuçlar alabileceğimiz anlatıldı.

Tanının söylenmesi

Multidisipliner yaklaşımla kemoterapi öncesi hastaya tanısı söylendi.

Hastanın tepkisi, gülümseyerek, hiç yanıt vermemek şeklinde oldu ve “çocuklarımı yalnız bırakmak istemiyorum ve iyileşmek istemiyorum”, “bana ne yapılacağını ve ne durumda olduğumu bilmek istemiyorum, benden hiç birşey saklamayın” dedi.

Yapılacak kemoterapi tedavisi ile ilgili eğitim verildi.

Eğitim Konuları:

·        Hastalık bilgisi

·        Kemoterapi uygulama yolları

·        Port takılması ve bakımı

·        Kemoterapinin yan etkileri

·        Komplikasyonlar

·        Kolostomi bakımı

·         Evde bakım ve günlük yaşam aktiviteleri

Hastanın beklenilenden sakin  davrandığı gözlendi.Ancak daha sonra bazı belirti ve bulgular gösterdi.Özellikle kolostominin varlığının kendisini rahatsız ettiği,”kötü ve pis “olarak algıladığı ve kabullenemediği gözlendi.Kendisi ve yakınlarından öğrendiğimize göre;  yaklaşık 3 yıldır evde de çok temizlik yapan, çok ve uzun süre yıkanan bir hanım imiş. Bu faktörün  kolostomiyi kabullenmemesinde önemli olduğu düşünüldü.Kolostomi bakımını yapmak bir kenara bakamıyordu bile.Tüm bakımını hemşireler ile beraber kız kardeşi yapıyordu.Bu süreç hala devam etmektedir.Hasta bakımın kendisi yapamamaktadır.Kolostominin görüntüsü, kokusu ve torbanın varlığının kendisini olumsuz yönde etkilediğini ifade etmektedir.

Kolostomi açılmasının ilk gününden bu yana “ostomi bakım hemşiresi” bakımını yaptı ve eğitimini verdi.Haftalık kemoterapi kürlerine gelişinde ise evde yapılan bakımı kontrol edilerek, eğitim güncellendi. İlk iki hafta Nazogatrik sondası olan ve oral alımı olmayan hastanın sondası çıkarıldıktan sonra rejimi sıvı gıdalardan katı gıdalara doğru basamak basamak ilerlendi.Tedavisi ve bakımı sırasında içe kapanma,, sürekli ağlama, iyileşmeyeceği yönünde korkuları ve hatta ölmek istediğini söylemesi üzerine Psikiyatri konsültasyonu yapıldı.Majör Depresyon tanısı konuldu ve antidepresan başlanıldı ve haftalık görüşmeler yapılarak destek alındı.Genel olarak daha iyi hissettiği günlerde ani bir kayıp yaşayan hasta tekrar altüst oldu.Olay kısaca;

Hastanın  abisi şehir dışından kendisini görmeye geldiğinde dönüşte İstanbul- Ankara seferini yapan trende hayatını kaybetti.Hastamız bu ölüm karşısında kendisinin suçu olduğunu düşünmeye ve benim yüzümden oldu diyerek, tüm tedavi ve uygulamalara ara vererek cenazeye gitmek istedi.Hayati tehlikesi ve komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı olmasına rağmen,Onkolog ve psikiyatrisin görüşmeleri sonucu,gitmesinin hasta  için daha iyi olacağına karar verildi ve hasta uçakla Elazığ’a gönderildi.Birkaç gün kaldıktan sonra hastaneye geldiğinde ruhsal olarak kötü idi, hiç yemek yemiyor, sürekli ağlıyor ve anne- babasına söz verdiği için sadece ilaçlarını alıyordu.Psikiyatristi ile tekrar görüştürüldü.Sosyal desteği yeterli olmasına rağmen, sosyo-ekonomik düzeylerinin düşük olması hasta ve yakınlarını tedavinin devam ettirilmesi konusunda kaygılandırıyordu.Hasta kendisi için özel alınan ve hazırlanan yemekleri” Benim için alınan ve hazırlanan yemekleri,çocuklarımın yanında onlar yemezken ben yiyemem”diyerek yemediğini, herkese yetecek kadar alacak paraları olmadığını ifade ediyordu.Bu durum kaygı ve anksiyetesini arttırıyordu.

Hasta hastalığına neden olarak; istemediği, sevmediği bir kişiyle evlilik yapmış olması, eşi tarafından duygusal ihmal görmesi ve fiziksel şiddete maruz kalmasının sonucu çok üzüldüğünü.Sonuç olarak hastalandığını ve sorumlu kişinin eşi olduğunu ifade ediyordu..

29.09.04 Tarihinde haftalık kemoterapi kürüne ara verilen hasta; 01.10.04 tarihinde şiddetli karın ağrısı , bulantı, kusma şikayeti olması üzerine hasta ileus ön tanısı ile yatırıldı ve Laparatomi + Bridektomi yapıldı. Ameliyat öncesi çok agresif davranışlar sergiledi.Ardından içe kapanma gözlendi.Yakınları ve  tüm sağlık personeli  ile konuşmamaya başladı.Ameliyata alındığında sağ çıkamayacağını bu nedenle korktuğunu ifade ediyordu. İkinci operasyon sonrası N/G sonda ve dreni mevcut olan hasta yatak içinde bile hareketsiz kalıp, uzun sürelerle konuşmuyordu. Bulantıları ve ağrılarının devam ettiğini, tüm aksiliklerin kendisini bulduğunu, iyileşmeyeceğini düşünmeye başladı

Tedaviye uyumda zorluk, anksiyete de artma, yetersizlik duyguları, suçluluk duyguları, öfke ve ambivelan duygular yaşadığı saptanmıştır.

Bu süreçte hasta en yakını olan ve çok güvendiği kız kardeşi daima yanında idi, eşi her konuda yanında  olmakla beraber, destekleyici davranmakta.Hasta bu durumu önceki davranışlarının getirdiği suçluluk olarak ifade etmesine rağmen bu değişimden hoşnut. Gün içinde Doktoru ve hemşiresi olarak uzun zamanlar ayırarak konuşmaya, duygularını ifade etmesine izin vermeye çalışıldı. Yalnız olmadığı ve her konuda destek olunacağı hissettirilmeye çalışıldı.Dokunarak, onunla konuşarak, yapılan tüm işlemlerin öncesinde bilgilendirme ve eğitim yaparak tedavi ve bakıma katılımı sağlandı.Bu süreçte NG çıkarıldı. Ağrıları azalmasına rağmen dreninden  pürülan akıntısı çoğaldığı için enfeksiyon yönünden takip edilmeye devam edildi.Ağrıları azalmakla beraber devam etmektedir.Ancak genel durumunun iyi gitmesi, oral alabilmesi, gaz / gaita çıkışını olmaya başlaması ile hastaya 25.10.04 de haftalık kemoterapisi (paclitaxel)yapılmaya başlandı.

 22.11.04 de görülen hastanın  kilo almaya başladığı, ağrısının hiç olmadığı, psikolojik olarak daha iyi durumda olduğu görülmüştür. Uyku düzeni,bedenindeki değişikliklere uyumu, aile içindeki iletişimleri daha iyi durumda.Şubat 2005’ de yapılan tetkikler sonucu kemoterapi tedavisine cevap alındığı saptandı ve kolostomisi  kapatıldı. Yaşam kalitesinin belirgin arttığı saptandı.Hemşiresi olarak pre-op ve post –op dönemde psikolojik destek verildi, psikiyatristi ile işbirliğine devam edildi.Hastamız halen FEC 100 kemoterapi almaktadır.          

Tartışma

Kanser ciddi ve kronik bir hastalık olmasının ötesinde, belirsizlikler içeren, ağrı ve acı içinde ölümü çağrıştıran, suçluluk, terkedilme, kaos ve panik, kaygı uyandıran bir hastalık olarak algılanır.  

Gelişmiş ülkelerde en sık görülen kanserler; erkeklerde prostat, akciğer ve bağırsak kanseridir. Kadınlarda ilk sırada meme kanseri olup akciğer ve bağırsak kanseri en çok görülen kanserlerdir. Ülkemizde bu sıralamada bazı değişiklikler vardır. Erkeklerde akciğer, bağırsak  ve prostat ilk üç sıradadır. Kadınlarda meme, serviks ve bağırsak kanseri en çok görülen kanserlerdir.Hem ülkemizde hem de Avrupa ülkelerinde kanser ölüm sebeblerinin başında akciğer kanseri gelmektedir. Kadınlarda meme kanseri, erkeklerde prostat kanseri  2. ölüm sebebi olarak saptanmıştır.

Beklenen yaşam süresi  kanserin cinsi, tanı konduğu zamanki evresi, tedaviye verdiği yanıt ile ilgilidir. Erken tanı iyileşme oranını yükseltse de teşhis edilen tüm vakaların %30’ unun ölüm nedeni meme kanseridir. Meme kanserinin %1‘ inden daha azı erkeklerde görülür. Hastalığın seyri ve klinik olarak ele alınması kadınlardakine benzerlik gösterir. Risk faktörleri; 50 yaşın üzerinde olmak, aile öyküsü, genetik faktörler, erken menarş, geç menapoz olarak sıralanabilir.

Meme kanserinin tedavisi multidisipliner bakım gerektirir.Hastaların hemşirelik bakımına, hasta ve ailelerin karar verme, fiziksel değişiklikler, psikososyal etkiler ve rehabilitasyon gereksinimleri ile başetme gibi yeni uğraşılar katılmaktadır.

Meme kanseri olan hastalarda mastektomi yapıldığında, bağırsak kanserinde ise  kolostomi açıldığında özellikle hastalarda vücut bütünlüğünün bozulması ve benlik imgesinde azalma duyguları ile cinsel ve aile ilişkilerine yönelik sorunları olabilir. Bu duyguların eş, aile ya da önemli, diğer kişiler üzerine de etkileri olur. Umutsuzluk, çaresizlik, şok, suçluluk ve örselenmeye açık olma gibi duygular sık yaşanır.

Onkoloji hastalarında etkin tedavinin sürdürülmesinde ve tedaviye bağlı yan etkilerin  etkili bir şekilde kontrol altına alınmasında, hastanın sürekli değerlendirilmesi ve tanılanması önemlidir.Hastanın aldığı tedaviye (kemoterapi,radyoterapi) bağlı olarak bu süreçte hastanın bireysel gereksinimlere dayanarak hasta bakım planı oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.Bütüncül yaklaşımla multidisipliner anlayışla hasta merkezli çalışmak hastanın;

  • tedavinin amacını, uygulama aralığını, tedaviye bağlı olası yan etkileri açıklamakta,
  • tedaviye fiziksel ve psikolojik hazırlığını sağlamakta,
  • fiziksel ve psikolojik rahatlığını sürdürmekte,
  • tedaviye uyumunu kolaylaştırmaktadır.

Anksiyete

Kanserli hastalarda kaygı durumu,terminal dönemde olduğu kadar tanıdan sonraki uyum süreci içinde çok sık olarak gözlenmektedir.

Bu sorun genellikle hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir, hem de hasta yakınları ve tedavi ekibi ile hasta iletişimini bozmaktadır.Anksiyetenin erken belirtileri çabuk sinirlenme, dalgınlık, dikkat ve ilgide azalmadır.Bulgu olarak ise taşikardi, dispne, terleme, diyare, bulantı, kusma gibi otonomik hiperaktivite gözlenmektedir.Bazen panik ataklar şeklinde de görülebilir.Hastaların önemli bir kısmında yetersiz ağrı kontrolü sorunu anksiyeteye eşlik etmektedir.Anksiyetenin kontrolü hasta ve çevresi açısından çok önmelidir.Tedavide hastalarda psikoterapi yaklaşımları yararlı olmaktadır.Hastaların bir kısmında hasta ile anksiyete kaynakları hakkında konuşmak, bilgilendirme ve hasta ile olumlu iletişim ortamı oluşturmak etkili ve yeterli olabilir.

Majör Depresyon

Depresyon kanserli hastalarda sık görülür ve septom kontrolünü zorlaştırır.Majör depresyonun belirtileri ciddi psikolojik ve kognitif kompenentler içerir.Hasta kendisini değersiz hisssetmektedir ve intihar etme düşüncesi vardır.Ayrıca halsizlik, iştahsızlık, zayıflama gibi fiziksel belirti ve bulgular da bulunur.

Onkoloji Hastalarının Bakım ve Takibi

Hastanın tanılanması aşamasında ilk kabul etmeden başlayarak iyi bir veri toplama ve gözlem önemlidir.

Onkoloji hemşiresi hastanın geçmiş sağlık hikayesini, fiziksel ve emosyonel durumunu, laboratuar sonuçlarını değerlendirir ve elde edilen sonuçlar doğrultusunda hemşirelik bakımı planlanır, uygulanır, değerlendirilir.Hemşirelik tanısı konulur ve bakım başlatılır.

Hemşirelik Tanıları;

  • sağlığı sürdürmede değişim
  • tanımlanan rejime uymada güçlük
  • beslenmede değişim(bulantı-kusma)
  • konstipasyon-ishal
  • nötropeni
  • beden ısısında artma
  • beden imajına uyumda güçlük
  • evde bakımı sürdürmede yetersizlik
  • uyku alışkanlığında bozulma
  • bilgi defisiti
  • duyusal algısal değişimler
  • düşünce sürecinde değişim
  • karar  vermede çatışma
  • durumsal benlik saygısında bozulma
  • aile sürecinde değişim
  • seksüel disfonksiyon
  • etkisiz bireysel başetme
  • manevi distres
  • konfüzyon
  • ağrı
  • güçsüzlük
  • korku
  • ümitsizlik
  • yorgunluk
  • sözel iletişimde bozulma
  • rol performasında değişim
  • sosyal etkileşimde bozulma
  • kendine zarar verme riski

Hastalar ve aileleri moral bozukluğunun, duyulan kaygının kansere ya da ilerlemesine yol açabileceği endişesini taşırlar.Bu belirtilerin kanser sürecinde belirli dönemlerde beklenebilir olduğunu, tedavi gerektiren durumları açıklamak gerekebilir.Aile üyeleriyle yapılacak görüşmeler, hastayla ve kanserle daha iyi başetmelerini sağlayacak, hastanın daha iyi destek almasına yardımcı olacaktır.(Wellish ve ark., 1978) 

Kanser hastalarında bilgilendirmeyi de kapsayan ancak daha psikolojik ve psikoterapötik yaklaşımı içeren danışmanlığın taşıdığı prensipler şöyle sıralanabilir.

  • Duyguların aktarılmasına izin vermek.
  • Hastalıkla ilgili pratik bilgi sağlamak.
  • Yanlış inanışları ve korkuları düzeltmek.
  • Uygun başetme yollarını teşvik etmek.
  • Tanıyı herkesten gizlemeye çalışmak veya aşırı miktarda alkol tüketmek gibi hastanın kullandığı maladaptif stratejilere dikkat çekmek.
  • İlgi ve destek sağlamak.

Kanser hastası ile psikoterapinin hedefleri hastanın hastalığa adaptasyonunu etkileyen geçmişte ve şimdide yaşadıklarını keşfederken hastalık ve etkileri üzerinde odaklanmaktır.(Gordon ve ark.1980; Holland ve Rowland, 1981)Öncelikle hastanın hastalığı ve sonuçları ile ilgili yaşadığı duyguları, korkuları ifade etmesini cesaretlendirir.

Sonuç

Bu olguda hastanın fiziksel semptomları kontrol altına alınırken, kemoterapisi yapılmakta ve bu arada meydana gelen komplikasyonlar tedavi edildi. Tüm bu süreçte depresyonda olan hasta oral olarak ilaç almakla beraber psikiyatriden destek alınarak seanslar halinde terapi sağlanmıştır. Hemşire olarak hastaneye  yattığı sırada  primer hemşirelik anlayışıyla ve bütüncül yaklaşımla tedavi ve bakımla paralel olarak tüm yaşadığı  duyguları ifade etmesi sağlanmıştır.Evde olduğu zamanlarda ise günlük yaşam aktivitelerini sorunsuz gerçekleştirebilmesi için gerekli eğitimler yapılmıştır.Tedavi aralarında telefon ile aranarak evdeki aktiviteleri ve durumu takip edilmiştir.