Giriş
Antiseptik tekniklerin temeli olan el hijyeni uygulamalarının amacı, nozokomiyal enfeksiyonları ve cerrahi alan enfeksiyonlarını (CAE) önlemektir.(1,2) Bu enfeksiyonlara yönelik olarak el hijyeni başta olmak üzere birçok enfeksiyon kontrol yöntemi kullanılmaktadır. Fakat alınan tüm önlemlere rağmen CAE sağlık bakım çıktılarında olumsuz etkiler yaratmaya devam etmektedir. Bunlar son derece önemli etkilerdir çünkü CAE çok ciddi morbidite ve mortalite sebebidir, hastane yatışlarının uzaması, yaşam kalitesinin bozulması ve sağlık bakım maliyetlerinin yüksekliği ile sonuçlanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir araştırmada her 100 ölümden 3’ünün sebebi olarak CAE görülmüştür. Ayrıca CAE kaynaklı ölümlerin, CAE kaynaklı olmayan ölümlere göre 2-11 kat arttığı saptanmıştır.(3) Bu noktada CAE kritik bir öneme sahiptir.
Bilindiği gibi sağlık çalışanlarının kontamine olmuş elleri CAE’ye yol açmaktadır.(4) Bu noktada hayati öneme sahip olan el antisepsisi ile ellerdeki mikroorganizmaların uzaklaştırılması sağlanmakta, transferi önlenmekte ve kalıcı flora miktarı azaltılmaktır.(5) Aynı şekilde ameliyat sırasında kullanılan steril eldivenler de cerrahi ekibin ellerindeki floradan hastaya mikroorganizma geçişini engellemeye yöneliktir.(6) Bu eldivenlerin ameliyat sırasında delinmesi CAE gelişimi için risk oluşturmaktadır. Cerrahi girişimlerde eldivenlerin genel delinme oranının %11,2 olduğu gerçeği (7) göz önünde bulundurulduğunda ellerde bulunan en küçük miktardaki mikroorganizma yükünün bile enfeksiyon gelişimini tetikleyebileceği açıktır. Çünkü eldiven bütünlüğünün bozulması ellerden cerrahi bölgeye bakteriyel geçişe sebebiyet verebilmektedir.(8) Yapılan bir çalışmada cerrahların ameliyatların %66-82’sinde bu delinmeleri fark etmediği görülmüştür.(9) Fark edilmeyen bu delinmelerin ise yüzeysel CAE gelişme riskini anlamlı oranda arttırdığı saptanmıştır.(10)
Tüm bu risk faktörleri ve sonuçlara bakıldığında cerrahi el antisepsisinin, enfeksiyonların gelişimini önlemede önemli bir yer tuttuğu görülmektedir. Yapılan çalışmalar, el antisepsisine yönelik hazırlanmış prosedürler ve kanıta dayalı uygulanmalarla CAE’lerin yaklaşık yarısının önlenebilir olduğunu göstermiştir.(11) Bu aşamada cerrahi el antisepsisinin kanıt değeri yüksek ve güncel çalışmalarla desteklenmiş veriler ışığında gerçekleştirilmesi büyük önem taşımaktadır.
Literatür bilgisine göre cerrahi el antisepsisi için geleneksel yöntem cerrahi el yıkama ve alkol bazlı el antiseptiği ile el ovalama olarak temelde iki yöntem kullanılmaktadır.(5,12)
Bu derleme çalışmasında cerrahi el antisepsisinde alkol bazlı el antiseptiği kullanımı ve geleneksel cerrahi el yıkama yöntemlerinin etkinliğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Alkol Bazlı El Antisepsisi, Cerrahi el yıkama, Klorheksidin, Povidon İyot, Waterless handrub
Alkol Bazlı El Antiseptiği Kullanımı
Cerrahi operasyonlar öncesinde cerrahi ekip tarafından ellerdeki geçici florayı tamamen uzaklaştırmak ve kalıcı florayı azaltmak amacıyla eller alkol bazlı el antiseptiği ile ovalanmaktadır. Bu işlem genellikle %60 oranında alkol içeren çözelti ile suyla yıkamaya ve kurulamaya gerek olmaksızın, direkt olarak ellere uygulanarak yapılmaktadır. Kullanılan antiseptikler arasında ciltteki mikroorganizmalar üzerinde en hızlı etkinlik gösteren ve sayılarını anlamlı derecede azaltan grup alkollerdir.(5) Bu sebeple doğru seçilmiş ürünle ve uygun şekilde kullanıldığında cerrahi el yıkama kadar etkili olduğu belirtilmektedir, hatta yapılan bazı çalışmalarda daha etkili olduğu gözlenmiştir.(13)
Alkoller hızlı etki göstermektedir fakat kalıcı etkileri zayıftır. Buna rağmen ellerdeki pozitif bakteriyel büyümeyi anlamlı ölçüde azaltmaktadır. (14) Alkol bazlı el antisepsisi hızlı etkili olması, geniş spektrumlu olması, mikrobisidal özelliğinin çok iyi olması ve direnç geliştirmemesi, temiz su ve havlunun olmadığı durumlarda da kullanılabilmesi, uygulama süresinde el hijyenine uyumu arttırması, el yıkamaya göre daha kısa zamanda uygulanabilmesi ve maliyeti azaltması gibi nedenlerle önerilmektedir.(5,15)
Buna ek olarak geleneksel cerrahi el yıkamada cilt irritasyonu ve buna bağlı reaksiyonlar daha sık görülürken alkol bazlı el antiseptiği ile ovalama tekniğinde cilt irritasyonu daha ender görülmektedir.(4)
Geleneksel Cerrahi El Yıkama Yöntemi
Cerrahi el yıkamada amaç ameliyat öncesinde ellerdeki bakteri sayısını olabildiğince azaltmaktır. Bu amaçla antiseptik özelliği olan sabunlar kullanılmaktadır. Bunun için genellikle %4 klorheksidin veya %7,5 povidon iyot içerikli sabunlar tercih edilmektedir. Bunların yanı sıra ameliyathanelerde triklosan içerikli sabunların da el antisepsisi için kullanıldığı görülmektedir.(5)
Geleneksel cerrahi el yıkama yönteminde işleme parmak uçlarından başlanmakta ve dairesel hareketlerle parmak araları ve dirseklere kadar ön kollar yıkanmaktadır. Yıkama esnasında, temizlenen parmak uçlarının tekrar kontamine olmaması için parmak uçları daima yukarıda, dirsekler aşağıda olmakta, suyun dirseklerden parmak uçlarına geri akışı önlenmektedir. Eller ve kollar yıkandıktan sonra, tek tek durulanmakta ve steril havlu ile kurulanmaktadır. Tüm yıkama işlemi süresince ellerin çevreyle temas etmemesine dikkat edilmektedir. Cerrahi el yıkamada ideal süre iki-altı dakika olarak belirlenmiştir. (16)
Geleneksel yöntemde antiseptik bir solüsyon ile ellerin yıkanması işlemi fırça kullanılarak veya fırça kullanmadan da yapılabilmektedir. Fakat kullanılan fırçaların ellerde tahrişi arttırdığı, ciltteki yağ tabakasına hasar verdiği ve cilt hücrelerinin daha fazla dökülmesine neden olduğu görülmüştür. Bütünlüğü bozulan cilt tabakası reaksiyon gelişimine açık hale gelmektedir. Ayrıca fırça kullanımının mikro düzeyde aşınmaya sebebiyet verdiği ve patojenlerle kolonizasyon riskini yükselttiği saptanmıştır. Bu durum ellerde gram-negatif bakterileri ve Candida sayısını arttırabilmektedir. (16,17)
Yapılan çalışmalarda cerrahi el yıkama fırça kullanılmadan yapıldığında da ellerdeki bakteri sayısının yeterince azaldığı ve bu durumun enfeksiyon oranlarında bir artışa yol açmadığı görülmüştür. Hatta cerrahi el antisepsisi malzemeleri üreten firmaların bazıları, cerrahi el yıkamada fırça yerine yumuşak bir sünger kullanılmasını önermektedir. (16)
Cerrahi El Antisepsisinde Alkol Bazlı El Antiseptiği Kullanımı ve Geleneksel Cerrahi El Yıkama Yöntemi Etkinliklerinin Karşılaştırıldığı Çalışmalar
Forer ve arkadaşlarının yaptığı, cerrahi el antisepsisinde geleneksel el yıkama yöntemleri ve alkol bazlı el antiseptiği kullanımının karşılaştırıldığı randomize kontrollü bir çalışmada ellerdeki bakteri sayısının, alkollü el antiseptiği kullanan grupta cerrahi el yıkama yapan gruba göre anlamlı şekilde düşük olduğu görülmüştür. (18) Tsai ve arkadaşlarının cerrahi el antisepsisinde alkol bazlı el antiseptiği ve povidon iyotlu fırçalama yöntemi kullanan grupları karşılaştırıldığı bir çalışmada alkol bazlı el antiseptiği kullanan grubun ellerindeki bakteri sayıları anlamlı oranda düşük çıkmıştır. (19) Gaspar ve arkadaşlarının yaptığı, alkol bazlı cerrahi el antisepsisinin CAE azaltmadaki etkisini incelediği çalışmada alkol bazlı el antisepsisi ve geleneksel cerrahi el yıkama yöntemlerinin CAE önlenmesi yönünden eşit derecede etkili olduğu anlaşılmış, fakat alkol bazlı el antisepsisi yönteminin ameliyat öncesi cerrahi el hazırlığı süresini kısalttığı, bu yönden avantajlı olduğu görülmüştür.(4)
Parlak ve arkadaşlarının yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada katılımcılar fırça ile 1 dakika yıkama yapan, fırçasız 1 dakika yıkama yapan, fırça ile 2 dakika yıkama yapan, fırçasız 2 dakika yıkama yapanlar olarak 4 gruba ayrılmıştır. Yıkama sonrası ellerden toplanan örnekler incelendiğinde 2 dakika boyunca fırça ile cerrahi el yıkaması yapan grubun ellerindeki bakteri sayısı en yüksek çıkmıştır. 1 ve 2 dakika fırçasız cerrahi el yıkama yapan gruplar karşılaştırıldığında ise aralarında ellerdeki bakteri sayıları açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu da göstermiştir ki 1 dakika cerrahi el yıkama yapmak 2 dakika yapmak kadar etkilidir. Ayrıca cerrahi el yıkamada fırça kullanımı ek dekontaminasyon sağlamamakta aksine ellerdeki bakteri sayısını arttırmaktadır. (20)
Al-Biltagi ve arkadaşlarının yaptığı, cerrahi öncesi el antisepsisinde fırçasız alkol bazlı solüsyon, antiseptik sabun ve ilaçsız sabun kullanımının karşılaştırıldığı randomize kontrollü bir çalışmada da cerrahi el antisepsisinden sonra ellerdeki bakteriyel büyüme incelenmiş ve alkol bazlı el antisepsisinin diğer gruplara oranla önemli ölçüde daha etkili olduğu ortaya koyulmuştur. Alkol bazlı el antisepsisi gerçekleştiren grupta pozitif bakteriyel büyüme olmamış, antimikrobiyal sabun kullanan grupta %2’lik bir büyüme gözlenmiş, ilaçsız sabun kullanan grupta ise %55 oranında pozitif bakteriyel büyüme saptanmıştır. (14)
Izaguirre ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise katılımcılar 3 gruba ayrılmıştır. Birinci grup %3 kloroksilenol içerikli solüsyon ile geleneksel cerrahi el yıkama yapmış, ikinci grup %1 benzalkonyum içerikli solüsyon ile geleneksel cerrahi el yıkama yapmış, üçüncü grup ise %61 etil alkol ve %1 klorheksidin glukonat içerikli solüsyonla cerrahi ev ovması gerçekleştirmiştir. İşlem sonunda ellerden alınan örnekler incelendiğinde, %1 klorheksidin glukonat ile %61 etil alkol bileşimli solüsyonla yapılan susuz el antisepsisinin geleneksel cerrahi el yıkama antiseptiklerine göre daha etkili olduğunu görülmüştür. (13)
lwakiri ve arkadaşlarının yaptığı, enfeksiyon riskinin önemli bir parametre olduğu ortopedi cerrahisi öncesi yapılan susuz el antisepsisi ile geleneksel cerrahi el yıkama yöntemlerinin karşılaştırıldığı çalışmada, cerrahi alan enfeksiyonları insidansı yönünden karşılaştırılan bu iki yöntem arasında anlamlı bir fark görülmemiştir. El antisepsisi için harcanan sürelere bakıldığında ise geleneksel yöntemin ortalama 264 saniye gerektirdiği, susuz el antisepsisi için ise 160 saniyenin yeterli olduğu görülmüştür. Bu da susuz el antisepsisi yöntemlerinin geleneksel el yıkama yöntemlerine göre %40 daha az zaman gerektirdiği göstermiştir. Ayrıca tek el antisepsisi için kullanılan solüsyonların maliyeti, geleneksel cerrahi el yıkamada yaklaşık iki dolar iken, susuz el antisepsisinde bir dolardan daha azdır. Bu da maliyette %50 azalma demektir ve bu yönden susuz el antisepsisi maliyet etkin bir seçenektir. Bunun nedeni olarak alkol bazlı el antisepsisinin su gerektirmemesi, tek kullanımlık fırçaların maliyeti ve paketleme sürecinin olmaması gibi faktörler sayılabilmektedir. Bunlara ek olarak atık oluşturmadığı için daha çevreci bir tercih olarak düşünülmektedir. (15)
Sonuç
Her yıl milyonlarca insanın cerrahi operasyon geçirdiği günümüzde cerrahi alan enfeksiyonları kritik bir öneme sahiptir. Bu enfeksiyonların önlenmesinde ise en etkili yollardan biri doğru ve etkin cerrahi el antisepsisidir. Cerrahi el antisepsisinde geleneksel cerrahi el yıkama ve alkol bazlı el antiseptiği ile el ovalama olarak temelde iki yöntem kullanılmaktadır. Bu iki yöntemin etkinliğini karşılaştıran çalışmalar incelendiğinde alkol bazlı el antiseptiği kullanımının geleneksel cerrahi el yıkama kadar etkin olduğu, hatta kanıt düzeyi yüksek birçok çalışmada geleneksel yöntemden daha etkili olduğu görülmektedir. Ellerdeki bakteri sayısını önemli ölçüde azaltmasının yanı sıra zaman ve su tasarrufu sağlaması ve az atık oluşturmasıyla hem ekonomik bir seçenek olduğu hem de çevreci politikaları destekleyici bir yöntem olduğu açıktır. Sağlık profesyonellerinin cilt sağlığı açısından da geleneksel yöntemlere göre ciltle daha uyumlu olduğu ve ciltte geleneksel yöntemlere kıyasla daha az tahriş yarattığı görülmektedir. Tüm bu avantajlarına bakıldığında cerrahi el antisepsisinde alkol bazlı el antiseptiği kullanımının güvenli, etkin, kolay ve ayrıca ekonomik bir yöntem olarak iyi bir tercih olabileceği söylenebilir.
Kaynakça
1. Gül A, Aygın D. Temiz su kaynakları azalırken cerrahi el hazırlığında geleneksel yöntem mi susuz el antisepsisi mi?. Sakarya Üniversitesi Holistik Sağlık Dergisi. 2020;3(2):112-129.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare providers [İnternet]. [Erişim tarihi 20 Eylül 2018]. Erişim adresi: https://www.cdc.gov/handhygiene/providers/guideline.html/
3. Batır E, Hekimoğlu CH. Cerrahi alan enfeksiyon sürveyansı. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Dairesi Başkanlığı. 2018.
4. . Gaspar GG, Menegueti MG, Lopes AER, Santos ROC, de Araújo TR, Nassiff A, et al. Alcohol-based surgical hand preparation: translating scientific evidence into clinical practice. Antimicrobial Resistance & Infection Control. 2018;7(80):1-7.
5. Esen Ş, Ersöz G, Gürler B, Karabay O, Koçoğlu E, Metin D, et al. Dezenfeksiyon Antisepsi Sterilizasyon Rehberi. Perçin Renders D, Metin DY, editörler. İstanbul; 2019.
6. Malaysıan Rubber Export Promotion Council. Know your medical gloves [İnternet]. [Erişim Tarihi 28 Şubat 2020]. Erişim adresi: http://www.mrepc.com/
7.Aslan Ş. Adnan Menderes Üniversitesi ameliyathane çalışanlarının enfeksiyon koruyucu önlemler konusundaki bilgi düzeyleri ve uygulamalarının değerlendirilmesi. [yüksek lisans tezi]. Aydın: Adnan Menderes Üniversitesi; 2021.
8. Suchomel M, Brillmann M, Assadian O, Ousey KJ, Presterl E. Chlorhexidine-coated surgical gloves influence the bacterial flora of hands over a period of 3 hours. Antimicrobial Resistance & Infection Control. 2018;6(7):108.
9. Meakin L, Langley-Hobbs S. Indicator gloves not better than double standard gloves. American College of Veterinary Surgeons. 2017;46(2):187-188.
10. Jid LQ, Ping MW, Chung WY, Leung WY. Visible glove perforation in total knee arthroplasty: risk and consequences. J Orthop Surg. 2017;25(1):1–6.
11. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al. Centers for disease control and prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791.
12.Goldberg JL. Guideline Implementation: Hand Hygiene. AORN J. 2017;105(2):203–212.
13. Izaguirre A, Govela A, Delgado I, Mateos Troncoso C, Parra M, Álvarez Viaña E. Surgical hand antisepsis: experimental study. Annals of Surgical Treatment and Research. 2018;95(1):1-6.
14. Al-Biltagi M, Al-Ata J, Jiman-Fatani AA, Sindy A, Alghamdi A, Basabrain, A, et al. Comparative study of the efficacy of brushless surgical hand preparation techniques using antiseptic soap, alcohol and non-medicated soap. British Journal of Medicine and Medical Research. 2014;4(8):1663-1671.
15. Iwakiri K, Kobayashi A, Takaoka K, Ando Y, Hoshino M, Tsujio T, et al. Waterless rubbing versus traditional scrubbing for surgical site infection in orthopaedics. Orthopaedics Proceedings. 2018;98(2):68.
16. AORN. Guideline Summary: Hand hygiene. AORN J. 2017;105(2):213-217.
17. Liu LQ, Mehigan S. The effects of surgical hand scrubbing protocols on skin integrity and surgical site infection rates: a systematic review. AORN J. 2016;103(5):468–482.
18. Forer Y, Block C, Frenkel S. Preoperative hand decontamination in ophthalmic surgery: a comparison of the removal of bacteria from surgeons’ hands by routine antimicrobial scrub versus an alcoholic hand rub. Curr Eye Res. 2017;42(9):1333-1337.
19. Tsai JC, Lin YK, Huang YJ, Loh EW, Wen HY, Wang CH, et al. Antiseptic effect of conventional povidone-iodine scrub, chlorhexidine scrub, and waterless hand rub in a surgical room: a randomized controlled trial. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017;38(4):417-422.
20. Parlak E, İyigün E, Albay A, Bedir O. Impact of methods and duration of surgical hand scrub on bacterial count: a randomized controlled trial. American Journal of Infection Control. 2021; 49(11):1376-1383.
21. Aygın D, Yaman Ö. Cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemede el yıkama tekniklerinin yeri ve önemi. Sakarya Tıp Dergisi. 2020;10(3): 520-527.
Hazırlayan: Nergis Durukan
Ameliyathane Hemşiresi
Acıbadem Maslak Hastanesi