Yenidoğanda Terapötik Hipotermi Tedavisi
Giriş
Hipoksik iskemik ensefalopati (HİE),35.gebelik haftası ve sonrasında doğmuş, erken yenidoğan döneminde görülebilen perinatal asfiksi sonucu gelişen, etkin ve hızlı tedavi edilmezse bilinç değişikleri, solunum depresyonu, hipotoni, hiperkapni, nörogelişimsel sorunlara neden olabilen ve hatta ölümle sonuçlanabilen ciddi bir tablodur (1).
Doğum hem anne hem bebek açısından komplikasyonlara açık zorlu bir süreçtir. Yenidoğanın ölümü nadir görülse de aile için son derece yıkıcı bir komplikasyon oluşturur. Bu ölümlerin önemli bir kısmın altında perinatal asfiksi yer alır. Perinatal asfiksi bağlı gelişen beyin hasarı hipoksik iskemik ensefalopati olarak tanımlanır. Bu tablo ani ölümlerle sonuçlanabileceği gibi ilerleyen dönemde ciddi sekellere de yol açabilir (2).
Olası sekellerin önüne geçmek amacıyla uygunabilen tek etkin tedavi seçeneği terapötik hipotermidir (TH).Orta ve ağır şiddetteki hipoksik iskemik ensefalopati olgularında terapötik hipotermi uygulaması, nörogelişimsel engellilik oranını azaltmakta uygulaması, düşürmektedir (2).
HİE Nedir
Akut neonatal hipoksik-iskemik ensefalopati (HİE), fetal asfiksi sonucu gelişen santral sinir sisteminin işlevini kaybına bağlı olarak nörolojik hasarlara yol açabilen ciddi bir sendromdur .Belirtileri arasında doğumla beraber nefes alıp vermede ve sürdürmede zorluk, kas tonusünde azalma, ilkel reflekslerin zayıflaması ve Apgar skorlamasının 5. ve 10. dakikalarında 5’in altında değerlendirilmesi, Kord kan gazı analizinde metabolik asidoz varlığı (pH <7.00 veya BE<-12 mmol/),manyetik rezonans(MR) veya manyetik rezonans spektroskopide beyinde hasarla uyumlu bulguların görülmesi destekler. Ayrıca nöbet/nöbetsiz bilniç düzeyi değişiklikleri, başta renal hepatik hematolojik ve kardiyak sistemler olmak üzere çoklu organ tutulumuna bağlı anomaliler ve organ yetmezlikleri tabloya eşlik edebilir (1).
HİE Tanısı
HİE tanılanmasında perinatal faktörlerin kombinasyonu, resüsitasyon gerektirecek doğum öyküsü, nörolojik muayeneler, nörofizyolojik monitörizasyon, nörogörüntüleme yöntemleri ve biyokimyasal belirteçler değerlendirilir. Tanı için klinik bulgular yanı sıra evreleme sistemleri de kullanılmaktadır. Bu sistemler içinde en sık kullanılanlardan biri Sarnat evreleme sistemidir (1).
Sarnat skorlaması üç evreden oluşur ve çeşitli nörolojik bulgularının değerlendirilmesine dayanır. Ayrıca erken plasenta ayrılması (ablatio plasenta), uterus rüptürü, göbek kordonu prolapsusu, amniyotik sıvı embolisi veya annede meydana ciddi kanama gibi durumlar; fetal kalp hızındaki değişiklikleri ile birlikte değerlendirildiğinde fetal asfiksi göstergesi olabilir (1).
Klinik olarak hafif, orta ve şiddetli olmak üzere üç formda görülür. Hipoksinin hafif formu vücutta hipotermiye yol açmayabilir ve nöro gelişimi etkilenmeden ya da minimum düzeyde sekel bırakarak iyileşebilir. Orta ve şiddetli formu ise genellikle terapötik hipotermi tedavisi gerektirir; bu olgularda kalıcı nörolojik hasar (%48) veya ölüm (%27) görülebilir (1).
Günümüzde yenidoğanlarda beyin hasarı azaltmak amacıyla kullanılan spesifik bir tedavi yöntemi bulunmamamakla birlikte nöroprotektif tedavi yöntemleri farmakolojik yaklaşımlar ile destekleyici tedaviler birlikte uygulanmaktadır. Bu bağlamda terapötik hipotermi, HİE tanı kriterlerini karşılayan bebeklerde nörogelişimsel yetersizliği ve mortaliteyi azaltmakta etkili bir nöroprotektif tedavi yöntemidir (1).
Terapötik Hipotermi
TH, yaşamın ilk altı saati içinde başlatılan ve genellikle 72 saat boyunca sürdürülen, beyni bazal sıcaklığın birkaç derece düşürmeyi amaçlayan bir tedavi yöntemidir. Hedef sıcaklık genellikle 33-34 ‘C arasındadır. Bu tedavi beyin hasarından sonraki günlerde oluşabilecek nöronal kaybın devamının önlemek amacıyla uygulanır. Orta ve ağır şiddette HİE tanısı alan bebeklerde terapötik hipotermi günümüzde standart nöroprotektif tedavi yöntemi haline gelmiştir (3).
Terapötik hipotermi, iki farklı yöntem ile uygulanabilir;
- Tüm vücut soğutma yöntemi
- Selektif kafa soğutma yöntemi
Selektif kafa soğutma yöntemi, içinde soğutulmuş su bulunan özel bir başlık kullanılarak, bebeğin baş kısmına yerleştirilir ve lokal soğutma sağlanır. Tüm vücut soğutma tekniğinde ise termostatik kontrollü özel battaniyeler veya soğutulmuş jel pedler kullanılır. Bu materyaller bebeğe sarılarak vücudun genel sıcaklığı düşürülür (4).
Selektif kafa soğutma yönteminde amaçlanan rektal sıcaklık ölçümü ile 34,5°C ve tüm vücut soğutmada ise 33,5°C’dir. 32°C’nin altındaki vücut sıcaklıkları önerilmemekte olup, bebeğin vücut sıcaklığı 30°C’nin altına düşmesi ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir (4).
Tedavi sürecinde yenidoğanda vücut sıcaklığının sürekli kontrol edilmesi esastır. Bu süreçte pasif soğutma yöntemleri de alternatif olarak kullanabilir. Pasif soğutma, soğutma ekipmanlarının bulunmadığı durumlarda bebeğin radyan ısıtıcının kapatılması, giysilerinin çıkarılması gibi basit yöntemlerle uygulanır. Ancak bu yöntem, profesyonel soğutma sistemlerine göre daha az kontrollü oluğu için dikkatle takip edilmelidir. (4).
Hemşirelik Bakımı
HİE’li yenidoğan bebeklerde terapötik hipotermi uygulamasının hemşirelik bakımına ilişkin yapılan araştırmalarda tedavi sırasındaki farklı ve özel hemşirelik görevlerinin ve becerilerinin olması gerektiği sonucuna ulaşılmıştır (1).
Terapötik hipotermi sırasında hemşirelik bakımı; sürecin başlangıcından sonuna kadar multidisipliner bir ekibin koordinasyonu içinde yürütülmesi gereken bir uygulamadır. Hemşire, tedavi boyunca bebeğin stabilizasyonunu sağlamak, tıbbi ekipman ve tedavi uygulamalarının güvenliliğini izlemek aile merkezli bakım anlayışının desteklemekle sorumludur (1).
Ayrıca, hemşirelik bakımı sadece fizyolojik izlemle sınırlı değildir; aile ile bebek arasındaki duygusal bağın korunmasına ve güçlendirilmesine de katkı sağlar. Bu süreçte hemşire, ailenin anksiyete, stres ve kaygı düzeylerini azaltmaya yardımcı olmak, duygusal destek sağlamak ve ailenin süreç, aktif katılımını teşvik etmek gibi rolleri de üstlenir (1).
Terapötik Hipotermide Hemşirelik Uygulamaları
Terapötik hipotermi uygulaması sırasında hemşire, tedavinin her aşamasında multidisipliner ekibin etkin bir üyesi olarak görev alır. Tedavi süreci boyunca bebeğin güvenliği, stabilizasyonu ve komplikasyonların önlenmesi ön planda tutulmalıdır.
Soğutma Öncesi Hazırlık
- Bebeğin ısınmasına neden olabilecek tüm dış etkenler ortadan kaldırılmalı; radyan ısıtıcı, battaniye, şapka vb. ısı kaynakları kapatılmalıdır.
- Gerektiğinde ventilasyon desteği için ekipman hazır bulundurulmalı ve ventilasyon uygun parametrelerle sağlanmalıdır.
- Bebeğe fazla oksijen verilmesi hiperoksiye bağlı metabolik alkaloz riskini artırabileceğinden oksijen desteği dikkatle ayarlanmalıdır.
- Reflü ve aspirasyon riskine karşı, rektal prob yerleştirilmeden önce mide aspirasyonu yapılmalıdır.
- Rektal sıcaklık probu, rektumun 5–6 cm derinliğine yerleştirilir; ilk 15 dakika boyunca her 30 dakikada bir ölçüm alınır.
- Gerekirse umblikal arter kateteri takılarak sürekli arter basıncı izlemi yapılır.
- Kardiyak monitörizasyon sağlanmalı, aritmi varlığı değerlendirilmelidir.
- Soğutma başlamadan önce kan gazı, elektrolit, glukoz, üre, kreatinin, bilirubin ve koagülasyon testleri alınmalıdır (5).
Soğutma Süreci
- Selektif kafa soğutması veya tüm vücut soğutması uygulanabilir.
- Selektif kafa soğutmasında hedef rektal sıcaklık 34,5°C,
- Tüm vücut soğutmasında hedef 33–33,5°C’dir.
- 32°C’nin altına inilmemelidir; bu durumda ciddi kardiyak ve metabolik komplikasyon riski artar.
- Bebeğin kalp hızı genellikle 80–110/dk arasında değişir; bradikardi (≤80/dk) dikkatle izlenmelidir.
- Vücut sıcaklığı ve vital bulgular ilk 6 saatte 15 dakikada bir, sonraki saatlerde saatte bir izlenir.
- Soğutma süresince ağrı ve stres değerlendirmesi yapılmalı, gerekirse farmakolojik veya nonfarmakolojik yöntemlerle rahatlama sağlanmalıdır.
- Pozisyon, subkutan nekroz ve bası yaralarını önlemek için düzenli aralıklarla değiştirilmelidir.
- Serebral fonksiyon monitörü (aEEG) kullanılarak nörolojik aktivite değerlendirilir.
- İdrar çıkışı dikkatle takip edilmeli; oligüri durumunda sıvı dengesi yeniden düzenlenmelidir.
- Beslenme, aspirasyon riskine karşı genellikle parenteral olarak sağlanır (5).
Yeniden Isıtma Süreci
- Soğutma süresi genellikle 72 saat olup, ardından kademeli yeniden ısıtma süreci başlatılır.
- Rektal sıcaklık, saatte 0,5°C’lik artışlarla 36,5–37°C düzeyine çıkarılır.
- Vücut sıcaklığı normale döndükten sonra ilk 30 dakika içinde kan gazı ve elektrolit kontrolleri yapılmalıdır.
- Yeniden ısıtma tamamlandıktan sonra nörolojik muayene, EEG, beyin görüntüleme (BT veya MR) ile serebral hasarın değerlendirilmesi önerilir.
- Bu dönemde hipotansiyon, aritmi ve hipoglisemi gibi komplikasyonlar açısından yakın takip gereklidir.
- Yenidoğanın dokunulabilirliği ve ebeveynle teması hakkında aileye bilgi verilmeli; ten teması sınırlı tutulacaksa açıklama yapılmalıdır (5).
Laboratuvar İzlemi
- Tedavi boyunca tam kan sayımı, elektrolit, glukoz, üre, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri ve koagülasyon parametreleri düzenli aralıklarla izlenmelidir.
- Serum elektrolitleri özellikle hiponatremi veya hipokalemi açısından takip edilmelidir.
- Tedavi süresince 24 saatlik idrar çıkışı kaydedilmeli, renal fonksiyon bozukluğu açısından değerlendirme yapılmalıdır (5).
Aile ve Psikososyal Destek
- Aileye, tedavi süreci, soğutmanın amacı, olası yan etkiler ve sürecin uzunluğu hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.
- Ebeveynlerin yoğun kaygı ve stres yaşaması beklenen bir durum olduğundan, hemşire duygusal destek sağlamalı, aileyi sürece dahil etmelidir.
- Dokunma, konuşma ve göz teması gibi sınırlı iletişim biçimleri desteklenebilir, ancak soğutma süresince bebeğin ısı dengesini bozabilecek temaslardan kaçınılmalıdır (5).
Sonuç olarak;
Yenidoğanlara uygulanan terapötik hipotermi tedavisi, zorlu bir süreç olmakla birlikte, doğru şekilde uygulandığında beyin hasarını azaltarak yaşam şansını artıran önemli bir nöroprotektif yöntemdir. Tedavi sürecinin her aşaması titizlikle yürütülmeli, olası komplikasyonlar açısından yakından izlenmelidir. Bu süreçte hemşireler, tedavinin güvenli uygulanmasında ve bebeğin stabilizasyonunun sağlanmasında etkin rol oynar. Hemşireler, aileyi bilgilendirmeli, bakım sürecine aktif katılımı teşvik etmeli ve ebeveynlerin yaşadığı stresle baş etmede destekleyici bir yaklaşım sergilemelidir.
HİE’li bebeklerde uygulanan terapötik hipotermi, doğru eğitim almış, deneyimli sağlık profesyonelleri tarafından yürütülmelidir. Tedaviye ilişkin bilgi ve uygulama standartlarının geliştirilmesi, hemşirelerin bilgi ve becerilerinin artırılmasıyla mümkün olacaktır. Terapötik hipotermi, nörogelişimsel sekelleri azaltma ve mortaliteyi düşürme açısından umut verici bir yöntemdir. Bu nedenle, uygun kriterleri karşılayan yenidoğanlarda, güncel kılavuzlara uygun biçimde ve multidisipliner bir yaklaşımla uygulanması önerilmektedir (2).
Kaynakça
- Dinez, E., Yıldız, İ., & Yılmaz, A. (2024). Terapötik hipotermi uygulamasında üç dinamik: Yenidoğan, aile ve hemşire. Cumhuriyet Hemşirelik Dergisi, 8(1), 105–109.
- Çolak, B., Aras, O. S., Ulusoy, Z. G., & Natıl, N. (2022). Hipoksik iskemik ensefalopatili yenidoğanlarda terapötik hipotermi. Çukurova Tıp Öğrenci Dergisi, 2(1), 12–19.*
- Jeffries, K., Erv, R. E., & Adams, E. (2022). Review of network management for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE): Comparison against the British Association of Perinatal Medicine (BAPM) framework for practice. 709 Review of Network Management Journal, 11(4), 33–40.
- Sakr, M., Shab, M., & Balasundaram, P. (2024). Neonatal therapeutic hypothermia. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.
- Çolak, B., Aras, O. S., Ulusoy, Z. G., & Natıl, N. (2022). Hipoksik iskemik ensefalopatili yenidoğanlarda terapötik hipotermi. Çukurova Tıp Öğrenci Dergisi, 2(1), 12–19.*
Hazırlayan: Şerife Kübra Gıca
Acıbadem Maslak Hastanesi
Klinik Eğitim Hemşiresi