Giriş
Pankreatikoduodenektomi (PD), pankreas başı ve periampuller bölge hastalıklarının cerrahi tedavisinde uygulanan en kapsamlı girişimlerden biridir. Cerrahi teknik, perioperatif bakım ve geliştirilmiş iyileşme protokollerindeki ilerlemelere karşın, ameliyat sonrası dönemde beslenme sorunları, gastrointestinal yakınmalar, kilo kaybı ve fonksiyonel iyileşmede gecikme görülebilmektedir (Giuliani et al., 2023; Liotiri et al., 2024). Bu sorunların önemli nedenlerinden biri olan pankreatik ekzokrin yetmezlik (PEY), sindirim enzimlerinin yetersizliği veya etkinliğinin azalması sonucu maldijesyon ve malabsorpsiyona yol açabilen, ancak klinik uygulamada yeterince tanınmayabilen bir durumdur (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Hartman et al., 2023; Moore et al., 2021; Stern et al., 2024).
Pankreas cerrahisi sonrasında bakımın yalnızca erken cerrahi komplikasyonların izlenmesiyle sınırlı tutulmaması; beslenme durumunun, kilo değişiminin, gastrointestinal semptomların ve pankreatik enzim replasman tedavisine (PERT) gereksinimin düzenli olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu yaklaşım, taburculuk sonrasında da sürdürülen multidisipliner izlemi ve hasta eğitimini gerekli kılmaktadır (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Moore et al., 2021; Stern et al., 2024).
Pankreatikoduodenektomi Sonrası Pankreatik Ekzokrin Yetmezlik
Pankreatik ekzokrin yetmezlik, pankreasın normal sindirimi sürdürecek düzeyde ekzokrin sekresyon sağlayamamasıyla ortaya çıkar. PD sonrasında pankreas parankiminin azalması, duodenumun rezeksiyonu ile fizyolojik postprandiyal uyarının bozulması ve rekonstrüksiyon sonrasında pankreatik enzimlerin besinlerle yeterince karışamaması PEY gelişimine katkıda bulunan başlıca mekanizmalardır (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Giuliani et al., 2023; Stern et al., 2024).
PEY; steatore, dışkı kıvamı ve sıklığında değişiklik, abdominal şişkinlik, erken doyma, iştahsızlık, istemsiz kilo kaybı, mikrobesin eksiklikleri ve protein-enerji malnütrisyonu gibi klinik bulgularla seyredebilir. Bununla birlikte semptomların her hastada belirgin olmaması, tanının gecikmesine neden olabilir (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Moore et al., 2021; Stern et al., 2024). Hartman et al. (2023) tarafından yürütülen prospektif kohort çalışmasında, pankreatikoduodenektomi uygulanan hastalarda cerrahi sonrasında ekzokrin fonksiyonda belirgin azalma olduğu ve PERT gereksiniminin arttığı gösterilmiştir. Bu bulgu, yalnızca belirgin steatore gelişen hastaların değil, tüm riskli hastaların sistematik olarak değerlendirilmesi gerektiğini desteklemektedir.
Güncel Literatürde Tanılama ve Değerlendirme
Güncel Avrupa kılavuzları, PEY tanısının tek bir test sonucuna dayandırılmamasını; semptomlar, beslenme durumu ve pankreatik fonksiyonun klinik bağlam içinde birlikte değerlendirilmesini önermektedir. Özellikle pankreatikoduodenektomi sonrasında fekal elastaz-1 testinin anatomik ve fonksiyonel değişiklikler nedeniyle tek başına uygun bir tanı aracı olmadığı belirtilmektedir (Dominguez-Muñoz et al., 2025). Bu nedenle değerlendirmede dışkı özellikleri, öğün sonrası yakınmalar, istemsiz kilo kaybı, oral alım düzeyi, beslenme durumu ve gerekli görülen hastalarda uygun pankreatik fonksiyon testleri birlikte ele alınmalıdır (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Stern et al., 2024).
PEY’nin klinik etkileri taburculuk sonrasında daha görünür hâle gelebileceğinden değerlendirme yalnızca hastanede kalış süresiyle sınırlandırılmamalıdır. Pankreas rezeksiyonu sonrası yapılan çalışmalar, ekzokrin yetmezliğin zaman içinde devam edebildiğini ve uzun dönem beslenme ile semptom izleminin önem taşıdığını göstermektedir (Hartman et al., 2023; Moore et al., 2021). Bu nedenle izlem planının erken postoperatif dönemden başlayarak poliklinik ve taburculuk sonrası bakım sürecini de kapsaması uygun olacaktır.
Beslenme Yönetimi ve Pankreatik Enzim Replasmanı
PEY yönetiminin temelini yeterli enerji ve protein alımının sürdürülmesi, beslenme yetersizliklerinin erken saptanması ve uygun PERT uygulaması oluşturmaktadır. Güncel kılavuzlar, pankreas cerrahisine bağlı PEY’de PERT’yi beslenme danışmanlığı ve destekleyici bakım ile birlikte temel tedavi bileşenlerinden biri olarak değerlendirmektedir (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Stern et al., 2024). Enzimlerin ana ve ara öğünlerle uyumlu biçimde kullanılması, klinik yanıta göre tedavinin yeniden değerlendirilmesi, kilo izlemi ve mikrobesin eksikliklerinin gözden geçirilmesi tedavi başarısı açısından önemlidir (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Stern et al., 2024).
Beslenme yönetimi yalnızca enzim replasmanından ibaret değildir. Oral alımın nicelik ve tolerans açısından izlenmesi, istemsiz kilo kaybının erken fark edilmesi, beslenme riski bulunan hastaların diyetisyen değerlendirmesine yönlendirilmesi ve taburculuk sonrasında izlemin sürdürülmesi gereklidir (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Moore et al., 2021; Stern et al., 2024). Xu et al. (2024) tarafından gerçekleştirilen prospektif randomize kontrollü çalışmada, pankreatikoduodenektomi uygulanan hastalarda perioperatif dönemden taburculuk sonrasına uzanan bütüncül beslenme yönetiminin toplam postoperatif komplikasyonlar ve enfeksiyonlar açısından yarar sağladığı bildirilmiştir. Bu bulgu, beslenme bakımının süreklilik gösteren bir süreç olarak ele alınmasının önemini ortaya koymaktadır.
Geliştirilmiş Ameliyat Sonrası İyileşme (ERAS) Yaklaşımı ve Hemşirelik Bakımına Yansıması
Pankreatikoduodenektomi sonrasında ERAS temelli bakım; gereksiz açlığın önlenmesi, uygun analjezi, erken oral veya enteral beslenme, erken mobilizasyon ve komplikasyonların sistematik izlemi gibi çok bileşenli uygulamalara dayanmaktadır (Giuliani et al., 2023; Liotiri et al., 2024). Liotiri et al. (2024) tarafından yayımlanan sistematik derleme ve meta-analiz, ERAS protokollerinin standart bakıma kıyasla perioperatif iyileşmenin yapılandırılmasına katkı sağladığını ve bazı sonuçlarda hastanede kalış süresini azaltabildiğini göstermektedir.
Bu kanıtlar hemşirelik bakımına uyarlandığında; oral alımın yeniden başlatılması ve toleransının izlenmesi, bulantı-kusma ve bağırsak fonksiyonlarının değerlendirilmesi, ağrı yönetiminin desteklenmesi, mobilizasyonun sürdürülmesi ve komplikasyon belirtilerinin erken fark edilmesi temel sorumluluk alanları olarak öne çıkmaktadır. PEY riski bulunan hastalarda bu izlemin dışkı örüntüsü, öğün toleransı, kilo değişimi ve PERT kullanımına ilişkin değerlendirmelerle genişletilmesi gerekmektedir (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Giuliani et al., 2023; Liotiri et al., 2024; Stern et al., 2024).
Hemşirenin Rolü
Pankreatikoduodenektomi sonrası hemşirelik bakımında amaç yalnızca mevcut komplikasyonlara yanıt vermek değil, beslenme ve gastrointestinal işlevlerdeki bozulmayı erken dönemde fark ederek uygun ekibe yönlendirmeyi sağlamaktır. Bu kapsamda hemşire; hastanın oral alımını ve öğün toleransını değerlendirmeli, bulantı-kusma ve bağırsak alışkanlıklarındaki değişiklikleri izlemeli, istemsiz kilo kaybı ve iştahsızlık gibi beslenme riski göstergelerini sorgulamalı ve gerekli durumlarda multidisipliner ekiple iletişimi başlatmalıdır (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Stern et al., 2024).
PERT başlanmış hastalarda eğitim; ilacın öğünlerle ilişkisinin anlaşılması, tedaviye uyumun desteklenmesi ve yetersiz yanıt düşündüren semptomların fark edilmesini kapsamalıdır. Taburculuk eğitiminde hastaya dışkı değişiklikleri, artan gastrointestinal yakınmalar, belirgin istemsiz kilo kaybı ve oral alımda bozulma gibi yeniden değerlendirme gerektirebilecek durumların açık biçimde anlatılması, bakım sürekliliği açısından önem taşır (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Moore et al., 2021; Stern et al., 2024). Böylece hemşire, hastane içi bakım ile taburculuk sonrası izlem arasında sürekliliği sağlayan multidisipliner bakımın temel üyelerinden biri hâline gelir.
Sonuç
Pankreatikoduodenektomi sonrası pankreatik ekzokrin yetmezlik, sık görülebilen ancak semptomların değişkenliği nedeniyle gözden kaçabilen önemli bir klinik sorundur. Güncel kanıtlar; semptomların ve beslenme durumunun sistematik değerlendirilmesini, uygun hastalarda PERT’nin geciktirilmemesini ve beslenme izleminin taburculuk sonrasında da sürdürülmesini desteklemektedir (Dominguez-Muñoz et al., 2025; Hartman et al., 2023; Moore et al., 2021; Stern et al., 2024). ERAS ilkeleri ve bütüncül beslenme yönetimiyle birlikte ele alındığında, hemşirelik izlemi erken risk belirleme, hasta eğitimi, tedaviye uyum ve bakım sürekliliğinin sağlanmasında belirleyici bir role sahiptir (Giuliani et al., 2023; Liotiri et al., 2024; Xu et al., 2024). Bu nedenle PEY’ye ilişkin semptom ve beslenme değerlendirmelerinin pankreas cerrahisi sonrası standart bakım planlarına sistematik biçimde dâhil edilmesi önerilmektedir.
Kaynaklar;
- Dominguez-Muñoz, J. E., Vujasinovic, M., de la Iglesia, D., Cahen, D., Capurso, G., Gubergrits, N., Hegyi, P., Hungin, P., Ockenga, J., Paiella, S., Perkhofer, L., Rebours, V., Rosendahl, J., Salvia, R., Scheers, I., Szentesi, A., Bonovas, S., Piovani, D., & Löhr, J. M. (2025). European guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency: UEG, EPC, EDS, ESPEN, ESPGHAN, ESDO, and ESPCG evidence-based recommendations. United European Gastroenterology Journal, 13(1), 125–172. https://doi.org/10.1002/ueg2.12674
- Giuliani, T., Perri, G., Kang, R., & Marchegiani, G. (2023). Current perioperative care in pancreatoduodenectomy: A step-by-step surgical roadmap from first visit to discharge. Cancers, 15(9), 2499. https://doi.org/10.3390/cancers15092499
- Hartman, V., Roeyen, E., Bracke, B., Huysentruyt, F., De Gendt, S., Chapelle, T., Ysebaert, D., Hendrikx, B., & Roeyen, G. (2023). Prevalence of pancreatic exocrine insufficiency after pancreatic surgery measured by ¹³C mixed triglyceride breath test: A prospective cohort study. Pancreatology, 23(5), 563–568. https://doi.org/10.1016/j.pan.2023.05.012
- Liotiri, D., Diamantis, A., Paraskeva, I., Brotis, A., Symeonidis, D., Arnaoutoglou, E., & Zacharoulis, D. (2024). The role of enhanced recovery after surgery in pancreaticoduodenectomy: A systematic review and meta-analysis. European Surgical Research, 65(1), 87–107. https://doi.org/10.1159/000539785
- Moore, J. V., Tom, S., Scoggins, C. R., Philips, P., Egger, M. E., & Martin, R. C. G., II. (2021). Exocrine pancreatic insufficiency after pancreatectomy for malignancy: Systematic review and optimal management recommendations. Journal of Gastrointestinal Surgery, 25(9), 2317–2327. https://doi.org/10.1007/s11605-020-04883-1
- Stern, L., Schuette, M., Goetz, M. R., Nitschke, C., Bardenhagen, J., Scognamiglio, P., Stüben, B.-O., Calavrezos, L., Amin, T., Heumann, A., Lohse, A. W., de Heer, G., Izbicki, J. R., & Uzunoglu, F. G. (2024). Perioperative management of pancreatic exocrine insufficiency–evidence-based proposal for a paradigm shift in pancreatic surgery. HPB, 26(1), 117–124. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2023.09.003
- Xu, J., Wang, L., Li, P., Hu, Y., Wang, C., Cheng, B., Ding, L., Shi, X., Shi, H., Xing, C., Li, L., Li, Z., Chen, C., Cui, H., Han, S., Wang, H., Song, J., & Wei, J. (2024). Perioperative and post-hospital whole-course nutrition management in patients with pancreatoduodenectomy: A single-center prospective randomized controlled trial. International Journal of Surgery, 110(7), 4185–4196. https://doi.org/10.1097/JS9.0000000000001375
Hazırlayan:
Ahmet Anıl Çantaş
Acıbadem Maslak Hastanesi
Genel Cerrahi Vaka Yönetici Hemşiresi