Tüberküloz Olgularında Doğrudan Gözetimli Tedavi Uygulamalarına Retrospektif Bakış

Bulaşıcı hastalıklar içinde Verem, halen Dünyada en çok sayıda insanı etkileyen ve ölümüne sebep olan hastalıktır. Dünyada en çok öldüren 10 hastalıktan birisidir. 2015 yılında dünya genelinde 10,4 milyon kişi verem hastalığına yakalanmış, bunlardan 1,8 milyonu ölmüştür. Yani dünyada, bir günde yaklaşık 5.000 insan veremden ölmektedir. Dünya genelinde 10,4 milyon verem hastası olduğu ancak bunlardan  4,3 milyonuna da hiç tanı konulamadığı hesaplanmaktadır. Özellikle Asya ve Afrika’da hastalara tanı konulamamasının en önemli nedenleri sağlık hizmetlerinin yetersizliği ve ekonomik sorunlardır. Tedavisi hem mümkün hem de ucuz olan bu hastalığın dünyamızda hala bu kadar acılara yol açması çok üzücüdür.

Türkiye’de verem hastalığı giderek azalmaktadır. 2015 yılında 12.772 hastaya tanı konulmuştur, 2014 yılında ise tanı konan 13.336 hastanın %85,3’ünün tedavisi başarı ile tamamlanmıştır.  Ayrıca, her yıl yaklaşık 20.000 kişiye verem hastalığının ortaya çıkmasını engelleme amaçlı koruyucu tedavi (latent tüberküloz enfeksiyon tedavisi) de  verilmektedir. Ülkemizde veremle ilgili yürütülen başarılı çalışmalar ile bu hastalıktan ölüm sayıları son derece azalmıştır. Dünya genelinde gelişmekte olan ülkeler içinde yer alan Türkiye, başarılı bir verem savaşı programı yürütmektedir. Bunun aksamadan sürdürülmesi gereklidir. Hastaların erken tanısı ve tedavisi, hastalanma riski taşıyanların muayenesi ve hastalanma riski taşıyanların koruyucu tedavisini kapsayan bütünlüklü bir programla çalışan verem savaşı dispanserleri bu başarıdaki en önemli paya sahiptir. Bu nedenle veremle uğraşan bu birimlerin uygun koşullarda çalışmalarına devam etmesi ve bu birimlerde çalışan sağlık çalışanlarının özlük haklarının iyileştirilmesi veremle mücadelenin en önemli unsurlarından biridir. Verem kontrolünün en önemli konularından biri doğrudan gözetimli tedavi uygulamasıdır. Hastaların ilaçlarını tam ve düzenli içtiklerini kayıt altına alınmasını gerektiren bu uygulamanın günlük pratikte düzenli bir şekilde yapılabilmesi için verem savaşı dispanserlerinin altyapı olanaklarının daha elverişli hale getirilmesi gerekmektedir.

Son yıllarda ülkemizdeki yabancı ülke doğumlu nüfusun artması ile bu gruptaki verem hasta sayısı da artmıştır. 2011 yılına kadar yılda 200 yabancı ülke doğumlu verem hastası varken, 2015 yılında ülkemizde bu rakam 872 olmuştur. Özellikle Türki Cumhuriyetlerden ülkemize gayri resmi olarak tedavi amacıyla gelen dirençli verem hastaları ile göçmenler/sığınmacılar arasındaki verem hastalarının takip ve tedavi konusu önümüzdeki yıllarda giderek artan bir sorun olarak karşımıza çıkacağı tahmin edilmektedir. Bu nedenle yabancı uyruklu / göçmen hastaların takibi ve tedavisi konusunda yeni stratejiler geliştirilmelidir.

Dünyada TB kontrolü ile ilgili politikalar 2015 sonrası için değiştirilmiştir. Bu politikalar esas olarak Tüberkülozu Bitirme (End TB) Stratejisini içermektedir. Dünyada yıllık %1,5 hastalık insidans azalması yeterli görülmemektedir. Verem insidansında azalma 2020 yılında %20, 2030 yılında %80 olması hedeflenmektedir. Verem ölümlerinde de önemli bir düşüş hedeflenmektedir. Bunlara ek olarak “veremin hastalanan ailelere ekonomik yük oluşturmaması” hedeflenmektedir. Ülkemizde de veremli hastaların kendilerine veya ailelerine sağlanacak destek hastaların tedaviye uyumunu arttırarak tedavi başarısını arttıracaktır. Tedavi başarısının artması hastalığın yayılmasını ve dolayısı ile toplum sağlığının korunmasına da katkı sağlayacaktır.

Günümüzde, veremli hasta sayısı azalmasına rağmen, yabancı uyruklu / göçmen hasta sayısının artması, sosyal ve ekonomik zorluklar, sağlık sistemindeki değişiklikler, ilaca dirençli hastalar nedeniyle verem hastalığın tanısında, korunmasında ve tedavisinde zorlukların olduğu bir döneme giriyoruz.

Türkiye’de 2015 yılında kayıtlara giren 12.772 TB olgusundan 8.906’sına (%69,7) HIV testi yapılmıştır. Yeni ve nüks olgularda test yapılan hasta sayısı 8.759’dur. Küresel Tüberküloz 2016 Raporunda Türkiye’de 2015 yılında HIV durumu bilinen yeni ve nüks TB hasta oranı %50-74,9 aralığında verilmiştir (Şekil 1).

Şekil 1. Ülkelere Göre TB Olgularında HIV Testi Uygulaması (HIV durumu bilinen yeni ve nüks TB hastalarının yüzdesi), 2015 (Global Tuberculosis Report 2016)

Türkiye’de 2015 yılında kayıtlara giren 12.772 TB olgusundan 61’inin (%0,48) HIV (+) olduğu tespit edilmiştir. Küresel Tüberküloz 2016 Raporunda Türkiye’nin 2015 yılı yeni ve nüks TB olgularında HIV prevalansı %0-4,9 aralığında verilmiştir (Şekil 2).

Şekil 2. Ülkelere Göre Yeni ve Nüks TB Olgularında Tahmini HIV Prevalansı, 2015 (Global Tuberculosis Report 2016)

Tüberküloz (TB) dünyada ve ülkemizde önemli bir halk sağlığı sorunudur. TB hastalığını diğer hastalıklardan ayırt eden en önemli özelliği hava yolu ile solunumla bulaşmasıdır. Hastalığın bulaşması için aynı ortamı/havayı paylaşmak yeterlidir. Bu nedenle hastalığın kontrol altına alınması için bulaştırıcı olguları en kısa sürede tespit edip, tedavisi sağlanmalıdır.  TB tedavisinde başarı, hastaların tedavi rejimine uyumuna bağlıdır. Akciğer tüberkülozunda doğrudan gözetimli tedavi (DGT); tedavinin başlangıcından 4-8 hafta uygulanan günlük tedavinin ardından hastalara haftada iki veya üç kez ilaçların eğitim almış ve denetlenen bir kişi tarafından elden verilmesi veya yuttuğunun direk gözlenmesi olarak tanımlanmaktadır. Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi ise, TB kontrolü için önerilen tedavi stratejisidir. DGT süreci ile ilgili yapılan çalışmalar; noninfeksiyöz dönemi ve tedavinin tamamlanma sürecini hızlandırdığı, yan etkileri azalttığı, hasta-sağlık merkezi ilişkisini kuvvetlendirdiği, hastaneye yatış sayısını artırdığı, dirençli tüberküloz ve tedavi maliyetlerini azalttığını göstermiştir. Tedavi rejimine uymayan olgular tedavi uyumsuzluğuna neden olmaktadır. TB’da tedavi uyumsuzluğunu; birbirini takip eden en az iki ay boyunca veya bir yıllık periyotta üç ay veya daha uzun sürede klinik randevuya gelmeme olarak tanımlanmaktadır. Tedavi uyumsuzluğu, altı aydan daha fazla ilaç içimine, nüks oranlarının artmasına ve primer ve sekonder antibiyotik dirençliliğine neden olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tüm hastalara tedavinin başlangıcından en az iki ay süresince DGT önerilmektedir. Dünyanın gelişmekte olan ülkelerinde DGT standart yaklaşım olarak kullanılmaktadır. Fakat olgu sayısı azalmış olan Amerika Birleşik Devletleri ‘inde 1994’ten bugüne resmi tedavi yaklaşımı DGT olmasına rağmen hastaların tamamına değil, gerekli görülen hastalara uygulanmaktadır. Avrupa’da ise “Tedavi başarı oranının yeterli olduğu gösterilirse (%85’den daha fazla) ulusal sağlık yetkilileri, hangi koşullarda DGT’nin gerekli olduğuna karar vermelidir” denilmektedir. 7,8 Ülkemizde gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi, olgu sayısı DSÖ ‘nün hedeflerinin çok üstündedir. Bu nedenle etkin bir tedavi sağlamak ve yeni olguların oluşmasını önlemek için DGT uygulanmak zorundadır. Ülkemizde DSÖ tarafından önerilen DGT stratejisi, 1997 yılında hastanelerde, 2000 yılında Nazilli Verem Savaş Dispanserinde uygulanmaya başlamıştır. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Türkiye’de Verem Savaş Raporu 2014 (THSKVSR) verilerine göre, 2011yıllarında Ankara, İzmir, İstanbul, Giresun, Kırıkkale gibi bazı illerimizdeki DGT uygulama oranları sırayla, %99.7, %100, %97.8, %98.4 ve %94.3’dür ve DSÖ tarafından hedeflenen(%85) verilerin üstündedir.  Bu çalışmada, Mersin İlinde TB olgularının tedavisinde yürütülen DGT uygulamalarını retrospektif olarak incenerek, DGT uygulamalarının değerlendirilmesi ve tedavi sonuçlarına etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Tanımlayıcı tipte planlanan bu çalışma 2016 yılında Mersin’de yürütülmüştür. Mersin Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurul’undan 26/02/2015 tarih ve 2015/74 sayılı yazı ile onay alınmıştır. Bu çalışmada Mersin İl ve İlçelerindeki Verem Savaş Dispanserlerinin (VSD) 2011-2014 yılları arasındaki kayıtları, hasta formları ve Halk Sağlığı Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Birimi (HSMBHB) verileri geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. Bu döneme ait kayıtlardan 1008 (998 olguya doğrudan gözetimli, 10 olgu doğrudan gözetimsiz) olgu çalışmaya dahil edilmiştir. DGT süreci devlet hastaneleri, üniversite hastaneleri, özel hastaneler, VSD ve laboratuvarda muayene ve tetkik ile tespit edilmiş olguların, HSMBHB’ine Form 014 ile bildiriminin yapılması ile başlamıştır. Bildirimi yapılan hasta bilgileri VSD’e gönderilerek VSD doktorları tarafından  olguların tedavi şekli, dozu, süresi ve uygulama şekli tanımlanarak kayıt altına alınmıştır. İl ve ilçelerdeki hastanelerde olgu tanımları ve tedavi sonuçlarında DSÖ’nün tanımları esas alınmıştır. Verinin değerlendirilmesinde frekans, yüzde, oran gibi tanımlayıcı istatistikler kullanılmıştır. Bulgular Çalışmamızda 2011-2014 yılları arasında il genelinde VSD polikliniklerinde 35481 muayene, 8326 temaslı muayenesi, 23193 balgam incelemesi, 101129 radyolojik inceleme yapıldığı ve 1008 TB olgusunun kaydedildiği tespit edilmiştir (Tablo 1)

Olgular cinsiyet ve yaş gruplarına göre incelendiğinde, olguların 602’sinin (%59.7) erkek, 406’sının (%40.3) kadın ve 403 (%40.0) olgunun da 20-40 yaş arasında yoğunlaştığı saptanmıştır (Tablo 2).

Çalışmada tespit edilen olguların 998’ine (%99.0) DGT uygulandığı, 10’una DGT uygulanamadığı saptanmıştır. Çalışmada, DGT uygulanma oranları yıllara göre değerlendirildiğinde; 2011, 2012, 2013 ve 2014 yıllarında, sırayla %99.3, %98.5, %99.1ve %99.2 ‘sine DGT uygulanmış olduğu , %0.7, %1.5, %0.9,%0.8 ‘ine ise DGT uygulanmadığı tespit edilmiştir . Çalışmada DGT uygulanan olguların 633’ünün (%63.4) akciğer TB, 365’inin (%36.6) ise akciğer dışı TB olduğu tespit edilmiştir. DGT uygulanan hastaların 946’sının (%94.8) yeni olgu olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda DGT uygulanan olguların 914’üne (%91.6) sağlık kurumlarında bir sağlık çalışanı tarafından, 53’üne (%5.3) bir sağlık çalışanı tarafından evinde ya da işyerinde ve 31’ine de (%3.1) evinde bir aile bireyi tarafından DGT uygulandığı saptanmıştır. Sağlık kurumlarında sağlık personeli tarafından 2011, 2012, 2013 ve 2014 yıllarında sırasıyla 240 (%90.5), 240(%90.2), 202 (%92.2) ve 232 (%93.6) olguya DGT uygulandığı; sağlık personeli tarafından ev veya işyerinde DGT uygulama sayıları ise aynı yıllarda sırasıyla 14(%5.3), 15 (%5.7), 12(%5.5) ve 12(%4.8) olduğu tespit edilmiştir. Evde bir aile üyesinin gözetiminde DGT uygulanan olgu sayılarının ise aynı yıllarda sırasıyla 11(%4.2), 11(%4.1), 5(%2.3) ve 4(%1.6) olarak belirlenmiştir (Grafik 1).

Çalışmada, DGT uygulanan AC TB olgularında yayma yapılma durumu değerlendirildiğinde, 391’inde (%61.8) yayma pozitif, 152 (%24.0) ’sinde yayma negatif olduğu ve 90’ına (%14.2) ise yayma yapılamadığı saptanmıştır (Tablo 4). 2014 yılı AC TB olgularında yayma pozitif olgu oranı %66.0, negatif yayma oranı %29.3 ve yayma yapılmayan olgu oranı da %4.8’dir. 2013 yılı yeni yayma (+) AC TB olgularında tedavi başarısı %89.5 iken tedavi terk oranı %4.7′ olarak saptanmıştır. DGT uygulama yeri ve uygulayan kişiler bakımından farklılıklar göstermekte olup Tablo 5’de meslek ve uygulama yerleri verilmiştir.

TB olgularında tedavi uyumsuzluğuna neden olan etkenler arasında hasta ve ilaçla ilgili faktörler bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda hastalara bağlı uyumsuzluklar arasında; siyah ırkın tedavi uyumsuzluğu, daha önce tedaviyi yarım bırakanlar ve madde bağımlıları, psikolojik bozukluklar, fiziksel bozuklukları, unutkanlık, sağlık personelinden hoşnutsuzluk, yanlış bilgilendirmeler, yetersiz takip, damgalanma hissi, göçmenler/mülteciler, HIV enfeksiyonu gibi faktörler tedavi rejimine uyumu olumsuz etkilemektedir. İlaçla ilgili faktörler arasında; hastanın tedavi rejimini anlamaması, ilaçların kullanımlarının uzun sürmesi, ilaç yan etkileri hakkında yeterli bilgi sahibi olunmaması ve tedavide kullanılan ilaçların kötü tatları bulunmaktadır. Olgular cinsiyete göre değerlendirildiğinde, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Türkiye’de Verem Savaş Raporu (THSKVSR) 2014 verilerine göre olguların %40.6’sı kadın, %59.4’ü erkektir. Çalışmada olgular THSKVSR ile uyumlu olarak %40.3’ü kadın, %59.7’si erkektir. Cinsiyet oranları aradaki fark önemli olmamakla beraber erkek nüfusta olgu oranı daha fazla görülmesinin nedeninin iş ve sosyal hayatta erkeklerin daha fazla aktif olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Çalışmaların büyük bir kısmında ve dünya nüfusunun %25’ini oluşturan gelişmiş ülkelerde genellikle eskiden geçirilmiş primer infeksiyonun endojen reaktivasyonu sonucu ortaya çıkmakta ve olgu sayısı 65 yaş ve üstünde görülen ileri yaş hastalığı halini almaktadır. Nüfusun %75’ini oluşturan ve TB olgularının %95’ini kapsayan gelişmekte olan ülkelerde ise, hızlı nüfus artışı, kötü tedavi programları, sağlık kaynaklarının yetersizliği ve dirençli olgu sayısındaki artış nedeni ile 15-64 yaş grubu çocuk ve genç nüfusta yoğunlaşmaktadır. THSKVSR’unda Türkiye’deki olguların 35-64 yaş grubunda bulunduğu ifade edilmiştir. İlimizde ise olgularımızın büyük çoğunluğu 20-39 yaş grubundaki hastalarda yoğunlaşması, ülke genelinde 15-24 ve 25-34 yaş olgu grupları ile uyum göstermektedir. Bu bulgular, ülkemizde ve ilimizde TB’un genç yaş gruplarında daha yoğun olduğunu ve henüz kontrol altına alınamadığını göstermektedir. Tüberküloz savaşındaki başarı tüberküloz insidansındaki düşmenin öncelikle genç yaş grubunda sağlanmasına bağlıdır. İlimizde THSKVSR’na göre 2005’te %23.6 olan olgu hızı 2012 yılında %15.2’ye düşmüş olması memnuniyet vericidir. 8,13,14 Çalışmada dört yıllık süreçte, yeni AC TB olguların %85.8’ine mikroskobik inceleme yapılmış olup, AC TB’lu yeni olguların 358 (%61.6)’sinde yayma pozitif, 139’unda (%23.9) yayma negatiftir. Önceden tedavi gören olgularda; 33 (%63.5)’ünde yayma pozitif, 13’ünde (%25.0) yayma negatif iken 2014 yılı AC TB vakalarında yayma yapılma oranı %95.3’dür. Yeni yayma pozitif olguların bulunması, TB olgularında yeni vakaların erken dönemde saptanarak tedaviye alınmasını sağlamakta ve yeni enfeksiyonların oluşumu engellenmektedir. Bu olguların %99.0’ında DGT uygulanmış ancak %1.0’inde kullanımda düzensizlik veya tamamen tedaviyi terk etmeleri nedeni ile DGT uygulanamamıştır. Birçok ülkede denetimsiz tedavi yüzünden tamamlanmamış tedavi oranı %50-75 iken, denetim altında kısa tedaviler ile %80-90 tedavi başarısı gerçekleştirilmiştir. Çalışmalarda eğer ilaçlar hastaya aylık olarak verilir ve kendisi içmesi istenirse tedavi başarı oranları %50-60’lara kadar düştüğü tespit edilmiştir. 6,10. 2013 yılı verilerine göre ilimizde DGT uygulaması sonucunda yeni yayma (+) AC TB vakalarında tedavi başarısı %89.5’dir. AC TB olgularında daha fazla temaslı hasta tespiti ve tedavi terk oranlarının düşürülmesi ile tedavi başarısının artacağı düşünülmektedir. TB olgularında DGT uygulamalarına rağmen hastaların uzun süreli tedavi stratejilerine uymayarak tedaviyi terk ettiği saptanmıştır. Türkiye genelinde tedavi terk oranı %5.5 ile %23.0 aralığında olduğu ifade edilmiştir. İstanbul’da yapılan bir çalışmada tedavi terk oranı %29.3, Diyarbakır’da %13.2, Urfa’da %2.6’dır. Ülkemizde birçok dispanserde, yeni hastaların yaklaşık %10’u, önceden tedavi almış hastaların yaklaşık %20’si tedaviyi terk etmektedir. TB olgularındaki tedavi terkleri, yeni ve eski olgularda ilaç dirençliliğinin gelişmesine neden olmaktadır. DGT uygulanan olgularda direnç oranlarında önemli oranlarda azalma belirtilmiştir. Tedavi terk ile gelişen ilaç dirençliliği Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Türkiye’de Verem Savaş Raporu 2014 (THSKVSR) verilerine göre; ilaç duyarlılık testi yapılan 5399 olgunun 291’inin (%5.4) çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD- TB) olduğu ve yeni olgularda ÇİD- TB %3.2 iken önceden tedavi görmüş olgularda %21.8 olduğu bildirilmiştir. Uygun tedavi yöntemleri ve düzenli ilaç kullanımında %98 tedavi başarı sağlandığı düşünüldüğünde DGT uygulamalarının önemi dikkat çekicidir. TB olgularında tedavi terk oranını en aza indirmek ve başarılı bir DGT yürütülebilmesi için uygun alt yapı ve çalışanlara ihtiyaç bulunmaktadır. THSKVSR’una göre 2007 yılında %94, 2008 yılında %95.5’inin, 2009 yılında %96.6’sının, 2010 yılında %97.9’unun, 2011 yılında %98.2’sinin, 2012 yılında %99’unun, 2013 yılında ise %98.3’ünün tedavilerine doğrudan gözetim altında başlanmıştır. 2012 yılında DGT uygulanan hastaların %84.5’ine sağlık personeli, %14.6’sına ev halkı ve diğer gözetmenler tarafından yapıldığı belirtilmektedir. Sağlık personeli DGT uygulamasının %92.9’u sağlık kuruluşlarında, %7.1’i hastanın ev yada iş yerlerine giderek uygulanmaktadır. Sağlık personeli dışında uygulanan DGT’nin %95.6’sı ev halkı, %4.4’ünü diğer DGT gözetmenlerinin (öğretmen, muhtar vb.) uyguladığı ifade edilmiştir. Türkiye Ulusal Tüberküloz Sürveyans Ağı formları ile toplanan tedavi sonundaki DGT durumu ile ilgili verilere göre, tedavi süresince DGT oranı 2007 ‘de %94.2, 2008 ‘de %96.6, 2009’da %98.2, 2010 ‘da %98.8 ve 2011 yılı hastalarında ise %98.9’dur.  hekimliklerinde DGT uygulanan hasta oranı %91.6, evde uygulama oranı %5.3, eğitilen aile fertlerinden birisi tarafından uygulanan gözetim oranı %3.1’dir. Hastaların VSD ve Aile Hekimliklerine geldiklerinde fiziki bakımlarının yapılması, vakit ayrılması, sorunlarının dinlenmesi ve yakınlık gösterilmesinin yıllar içindeki DGT oranlarımızın ve Aile Hekimliklerinde yapılan DGT sayısının artmasında etkili olduğu düşünülmektedir.

Sonuç olarak, çalışmada değerlendirme yapılan zaman diliminde sağlık kurumlarında yapılan DGT oranları artarken evde, aile bireyleri tarafından yapılan gözetimde azalma gözlenmiştir. Ulaşılan DGT oranları ve Sağlık kurumlarında doğrudan gözetim oranının artış göstermesi kurum ve sağlık personeline memnuniyeti göstermektedir. Olguların haftalık ve aylık muayenelerde, düzensiz ilaç kullanımı veya ilaç terkleri kısa sürede tespit edilerek olguların tekrar ilaç kullanımlarının sağlanması açısından büyük önem taşımaktadır. DGT uygulanmasında; eğitimli personel, başlangıçta gerekli maddi kaynak temini, politik istikrar ve hastaların çoğunun eğitimsiz olması, DGT uygulanmasını olumsuz etkileyen faktörlerdir. , DGT uygulamalarındaki başarı doğrudan gözetimli tedavideki teknik alt yapı ve personel yapılanmasındaki başarı sonucudur.

Kaynaklar

  1. Toplu SA. Kültür ile tanısı doğrulanmış ekstrapulmoner tüberküloz vakalarında takip ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi. Malatya.2011. 2. Kayaoğlu SÇ, Esin MN. Tüberküloz hastalığında doğrudan gözetimli tedavi uygulamaları: Sistematik inceleme. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 2013; 27 (1)
  2. Özkara Ş, Arpaz S, Özkan S, Aktaş Z, Örsel O, Ecevit H. Tüberküloz tedavisinde doğrudan gözetimli tedavi (DGT). Solunum Hastalıkları 2003; 14: 150-157.
  3. Otkun M. Tüberküloz tedavisinde temel ilkeler ve direnç sorunu. Klimik Dergisi 2001; 14 (2).
  4. Günen H, Kızgın Ö. Akciğer tüberkülozunda doğrudan gözetimli tedavi. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi 2000; 7(1).
  5. Tüberküloz tedavisinde doğrudan gözetimli tedavi (DGT). Türkiye Ulusal Verem Savaş Dernekleri Federasyonu. Ankara, Kasım 2002.
  6. Arpaz S, Keskin S, Sezgin N, Budin D, Algan A, Çalışır H. Nazilli Verem Savaş Dispanser’inde Haziran 1996 Mayıs 2000 tarihleri arasında yürütülen çalışmaların değerlendirmesi: DGT öncesi durum. Toraks Dergisi 2005; 6 (3).
  7. Özşeker F, Akkaya E, Dilek İ, Damadoğlu E. Tüberküloz hastalarının tedaviye uyumu. Solunum Hastalıkları 2004; 15: 109- 115.
  8. T.C Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Yayın No: 1026. Türkiye’de Verem Savaş Raporu 2014. Alban Tanıtım LTD Şti. Ankara
  9. Munro SA, Levin SA, Smith HJ, Engel ME, Fretheim A, Volmink J. Patientto Tuberculosis Treatment: A systematic rewiew of qualitativeresearch.PLoSMed.2007;4 (7):238.
  10. Kayaoğlu SÇ. Tüberküloz hastalarında düzenli ilaç kullanma ile ilgili engeller. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstütüsü. Yüksek Lisans Tezi. 2011 İstanbul.
  11. Erbaycu AE, Aksel N, Çakan A, Özsöz A. Tüberküloz tedavisine uyumsuzluk nedenlerine yönelik bir anket çalışması. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 2004; 18 (3).
  12. Arpaz S, Keskin S, Sezgin N, Budin D. Doğrudan gözetimli tedavi uygulamalarında üç yıllık sonuçlar. Toraks Dergisi 2005; 6(3):228-234.
  13. Talay F, Altın S, Çetinkaya E, Kümbetli S. İstanbul E. Eyüp Verem Savaş Dispanserindeki tüberküloz hastalarının değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi 2003: 10 (2):40-45.
  14. Kurt Ö, Şaşmaz T, Buğday R, Öner S, Yapıcı G, Özdemir Özdemir. A five year retrospective surveillance; monitoring and evaluation for the regional tuberculosis control programme in Mersın, Turkey, 2004−2008. CentEur J Public Health 2012; 20 (2):144–149.
  15. Hill A, Ross MD, Manikal CM, Vivek M, Rıska MD, Paul FMD. Effectiveness of Directly Observed Therapy (DOT) for Tuberculosis: A Review of Multinational Experience Reported in 1990–2000 Medicine Der.2002;81(3):179-193.
  16. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı, 2011 RAPORU, Ankara, 2011
  17. Yasin NY. Connect the ‘DOST’: a new era iın Turkish tuberculosis control. Boğaziçi Üniversitesi 2007
  18. Polat S, Abakaya, Işık R. 2008-2009 Yıllarında Dicle Üniversitesi Hastanesinde tüberküloz tanısı alan hastaların değerlendirilmesi. Dicle Üniversite Hastanesi Dergisi 2011; XXV (1).
  19. Koçakoğlu Ş, Şimşek Z, Ceylan E. 2001-2006 Yılları Arasında Şanlıurfa Merkez Verem Savaş Dispanserinde takip edilen tüberküloz olgularının epidemiyolojik özellikleri. TurToraks Der 2009;10:9-14.
  20. Cox H, Kebede Y, Allamuratova S, Ismailov G, Davletmuratova Z, et al. Tuberculosis recurrence and mortality after successful treatment: Impact of drug resistance. PLoS Med 2006;3(10): e384. DOI: 10.1371/journal. pmed.0030384

Hazırlayan: Nükhet Erdoğan

Acıbadem Bursa Hastanesi

Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi

Hazırlama Tarihi: 25/02/2019

  • Paylaş

Önceki Yazı Acıbademli Olmak Ayrıcalıktır!
Sonraki Yazı "Bizim Kraliçe"

Yorumlar

Yorum Bırak

2020 - Acıbadem Hemşirelik - Tüm Hakları Saklıdır.